Uppgifter om händelseförloppet

A (född 1970) är sedan 23.2.1994 försäkrad i en personförsäkringshelhet som omfattar bl.a. sjukkostnadsförsäkring och premiebefrielseförsäkring. A gav 20.2.1994, innan dessa försäkringar hade meddelats, en hälsodeklaration där hon svarade nekande på frågan ”Har Ni under de fem senaste åren undergått hälsokontroll eller annars undersökts eller behandlats av läkare? All läkarvård och övrig öppen vård bor nämnas t.ex besök på poliklinik, hälsovårdscentral, arbetsplatsens hälsovårdsstation, privat läkarcentral, A-klinik eller mentalhälsovårdsbyrå eller kallelse till efterkontroll vid massundersökning.” Dessutom svarade A nekande på frågan ”Har Ni bestående men eller skada?”. Försäkringarna meddelades A utan klausuler.

A är dessutom försäkrad i en försäkring gällande tillfällig arbetsoförmåga som började löpa 30.11.1995 och där premiebefrielseförsäkring ingår.  A gav 17.10.1995, innan dessa försäkringar hade meddelats, en hälsodeklaration där en fråga som gällde det senaste året löd ”Har ni undersökts eller vårdats av läkare? Samtliga besök hos läkare, på sjukhusets poliklinik, hälsovårdcentral, arbetsplatsens hälsovårdsstation, privat läkarcentral, A-klinik, familjerådgivning, eller mentalvårdsbyrå bör omnämnas.” A besvarade denna fråga genom att uppge att hon sökt läkare för akut nackspärr. Hon uppgav inga andra besök. Dessutom svarade A nekande på frågan ”Har Ni bestående men som förorsakats av sjukdom, lyte eller skada?”. Också dessa försäkringar meddelades A utan klausuler.

Med en ansökan som kom in till tjänsteleverantören 15.6.2018 ansökte A om ersättning för gråstarrsoperation av båda ögonen. Enligt ett brev som försäkringsbolaget sände till A 13.7.2018 hade A:s ögon opererats tidigare, åren 1997, 2002 och 2006. Försäkringsbolaget bad att A för att ansökan skulle kunna behandlas skulle lämna in tilläggsutredningar om de tidigare ögonundersökningarna och om brytningsfelen och berätta när hon hade fått sina första glasögon. A:s utredning kom in till försäkringsbolaget 28.8.2018.

Enligt ett brev som försäkringsbolaget daterat 24.9.2018 hade A åren 1981–1988 och 23.1.1991 besökt ögonpolikliniken på grund av myopi (närsynthet). Enligt en sjukjournalsuppgift från år 1985 hade A progredierande myopi. Av anteckningarna framgår att A hade besökt en privat mottagning 19.1.1991 och fått nya glasögon med styrkan -11,25/-12,5. Försäkringsbolaget bad A meddela varför hon inte hade berättat om dessa omständigheter i de hälsodeklarationer som hon gav 20.2.1994 respektive 17.10.1995. Enligt det svar som A gav 27.9.2018 finns det i hälsodeklarationerna ingen fråga om synfel, däremot nog om bl.a. hjärtsjukdomar, cancer och HIV.  Närsynthet är mycket vanligt.

Enligt försäkringsbolagets meddelande 18.10.2018 åsidosatte A sin upplysningsplikt när hon 20.2.1994 och 17.10.1995 gav hälsodeklarationer.   Försäkringsbolaget konstaterar att försäkringarna skulle ha beviljats med klausuler ifall korrekta och fullständiga svar hade getts.

Enligt bolaget skulle den år 1994 meddelade sjukkostnadsförsäkringen ha beviljats med den bestående klausulen ”Ersättning för sjukvårdskostnader utbetalas inte, om kostnaderna förorsakats av ögonsjukdom, därav förorsakad nedsatt eller förlorad synförmåga.” Den samtidigt beviljade premiebefrielseförsäkringen skulle ha beviljats med den bestående klausulen ”Premiebefrielse beviljas inte för sådan arbetsoförmåga, vars orsak är ögonsjukdom, därav förorsakad nedsatt eller förlorad synförmåga.”

Den år 1995 beviljade försäkringen gällande arbetsoförmåga skulle enligt bolaget ha beviljats med den bestående klausulen ”Dagsersättning utbetalas inte för sådan arbetsoförmåga, vars orsak är ögonsjukdom, därav förorsakad nedsatt eller förlorad synförmåga.” Den därtill anknytande premiebefrielseförsäkringen skulle ha beviljats med den bestående klausulen ”Premiebefrielse beviljas inte för sådan arbetsoförmåga, vars orsak är ögonsjukdom, därav förorsakad nedsatt eller förlorad synförmåga.” Samtidigt meddelade försäkringsbolaget att A:s ansökan om ersättning beträffande gråstarrsoperation, glaukom och torra ögon-syndrom avslås.

Kundens klagomål

A är missnöjd med försäkringsbolagets beslut. Hon yrkar på att klausulerna tas bort och kostnaderna för gråstarrsoperationen betalas. Hälsodeklarationen innehåller inte frågor om ögonsjukdomar eller närsynthet. En fjärdedel av Finlands befolkning är närsynt. Mellan närsynthet och gråstarr finns ingen koppling. Dessutom hade A när hon kontaktade tjänsteleverantören per telefon fått höra att gråstarrsoperationen ersätts från försäkringen.

Försäkringsbolaget bestrider A:s yrkande. A besökte år 1991 en privat mottagning och genomgick samma år en kontroll på ögonpolikliniken på grund av stark myopi. Ögonläkaren konstaterade att A har progredierande myopi och nedsatt syn.

A har åsidosatt sin upplysningsplikt. Hon borde ha uppgett alla symtom, sjukdomar samt undersöknings- och vårdbesök som förekommit under de fem åren innan hälsodeklarationen gavs. När A tog kontakt 30.5.2018 tog försäkringsbolaget inte ställning till om operationen ersätts utan bad A sända tilläggsutredning till bolaget.

Som medicinsk utredning har Försäkringsnämnden tillgång till patientjournalsanteckningar från polikliniken för ögonsjukdomar från perioden 14.1.1981–16.11.1998. Nämnden har dessutom tillgång till medicinsk utredning inom specialiteten ögonsjukdomar från åren 1996–2018.

Enligt en patientjournalsanteckning från polikliniken för ögonsjukdomar som daterats 14.1.1981 får A nya glasögon med styrkan -5,75/-6,25. Enligt en patientjournalsanteckning som daterats 8.9.1982 får A nya glasögon med styrkan -7,75/-7,75. Enligt en patientjournalsanteckning som daterats 18.4.1984 får A nya glasögon med styrkan -9,25/-9,25. Enligt en patientjournalsanteckning som daterats 12.6.1985 har A progredierande myopi och är förtvivlad över situationen. Enligt en patientjournalsanteckning som daterats 26.2.1986 får A nya glasögon med styrkan -10,5/-10,75.

Enligt en patientjournalsanteckning som daterats 23.1.1991 hade A 19.1.1991 besökt en privat mottagning och fått nya glasögon med styrkan -11,25/-12,5.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I fallet är det fråga om A:s upplysningsplikt och hur eventuella åsidosättanden av den påverkar innehållet i hennes personförsäkringar och hennes rätt till ersättning för gråstarrsoperationen som utfördes år 2018.

Tillämpliga lagrum

6 § 1 mom. i den lag om försäkringsavtal som gällde före 1.7.1995: Har i annat fall än i 4 och 5 §§ avses försäkringstagaren lämnat oriktig uppgift, och kan det med skäl antagas, att försäkringsgivaren med kännedom om rätta förhållandet icke skulle meddelat försäkring, vare denne fri från ansvarighet.

7 § 1 mom. i den lag om försäkringsavtal som gällde före 1.7.1995: Har försäkringstagaren av vårdslöshet underlåtit att uppgiva en av honom känd omständighet, vars betydelse för försäkringsgivaren han insett eller bort inse, äge vad i 6 § är stadgat motsvarande tillämpning.

7 § 2 mom. i den lag om försäkringsavtal som gällde före 1.7.1995: I andra än de i 1 momentet nämnda fall vare försäkringstagarens av vårdslöshet förorsakade underlåtenhet att lämna uppgift utan inverkan å försäkringsgivarens ansvarighet.

Punkt 1.1 i försäkringsvillkoren i det försäkringsavtal som trädde i kraft år 1994:

Försäkringsavtalet grundar sig på de hälsouppgifter, som skriftligen lämnats till [försäkringsbolaget] när försäkringen ansöktes, försäkringsskyddet utvidgades eller när försäkringen eller en del därav återupplivades. Om dessa uppgifter inte är riktiga och fullständiga bestäms [försäkringsbolagets] ansvar i överensstämmelse med lagen om försäkringsavtal och de grunder social- och hälsovårdsministeriet fastställt.

20 § 1 mom. i lagen om försäkringsavtal (Fortsatt personförsäkring med ändrade villkor): Om en försäkringstagare eller en försäkrad uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har försummat sin upplysningsplikt enligt 22 § och försäkringsgivaren skulle ha meddelat försäkring endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, om försäkringsgivaren hade fått korrekta och fullständiga upplysningar, ska försäkringen fortsätta med de premierna och på de villkoren. Detsamma gäller om försäkringstagaren eller den försäkrade när han eller hon uppfyllde sin upplysningsplikt handlade svikligen men försäkringsavtalet ändå är bindande för försäkringsgivaren med stöd av 24 § 3 mom.

20 § 3 mom. i lagen om försäkringsavtal: När försäkringsgivaren har fått kännedom om att upplysningsplikten försummats eller att en omständighet som hänför sig till den försäkrade förändrats, ska försäkringsgivaren utan obefogat dröjsmål sända ett meddelande till försäkringstagaren om hur och när premien eller andra avtalsvillkor ändras.  I meddelandet ska nämnas att försäkringstagaren har rätt att säga upp försäkringen.  Om försäkringsgivaren inte sänder något meddelande i enlighet med detta moment förlorar försäkringsgivaren sin rätt att ändra premien eller villkoren.

24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal (Försummelse av upplysningsplikten vid personförsäkring): Försäkringsgivaren är fri från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att han hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsgivaren visserligen skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.

Bedömning

Lagval och den försäkrades upplysningsplikt

A är försäkrad i två personförsäkringshelheter. Avtal om den försäkringshelhet som innefattar en sjukkostnadsförsäkring ingicks år 1994. På den tillämpas den s.k. gamla lagen om försäkringsavtal från år 1933 när den försäkrades uppfyllande av upplysningsplikten och försäkringsbolagets ansvar bedöms.  Den nuvarande lagen om försäkringsavtal som trädde i kraft 1.7.1995 tillämpas på den helhet som innehåller en försäkring gällande kortvarig arbetsoförmåga. Till den del det i fallet finns skäl att bedöma personförsäkringens fortgång med ändrade villkor tillämpas 20 § i den gällande lagen om försäkringsavtal på båda försäkringshelheterna.

Försäkringsnämnden konstaterar att enligt 22 § i den gällande lagen om försäkringsavtal är den som ansöker om en försäkring skyldig att ge korrekta och fullständiga svar på frågorna i hälsodeklarationen. Om sökanden inte har uppfyllt denna lagstadgade plikt ska följderna av åsidosättandet bedömas inom personförsäkringen i enlighet med 24 § i lagen om försäkringsavtal i fråga om försäkringsbolagets ansvar.  Bestämmelser om personförsäkringens fortgång med ändrade villkor finns i 20 § i lagen om försäkringsavtal.

I 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal föreskrivs det att om en försäkrad uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren i en sådan situation skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats. Det som konstateras ovan innebär att om försäkringsbolaget efter att ha fått korrekta upplysningar hade bifogat en klausul till försäkringen motsvarar bolagets ansvar under nämnda förhållanden en försäkring som innehåller den klausulen. Om den försäkrades åsidosättande av upplysningsplikten är klandervärt i ringa omfattning påverkas enligt lagen varken försäkringsbolagets ansvar eller försäkringsavtalets fortsatta innehåll.

När det bedöms huruvida en försäkringstagare har gjort sig skyldig till att åsidosätta upplysningsplikten och av vilken art hans eller hennes eventuella oaktsamhet är gäller det att beakta bl.a. den information som han eller hon hade när försäkringen tecknades och de förhållanden som rådde då. Dessutom behöver uppmärksamhet ägnas åt de av försäkringsgivaren ställda frågornas beskaffenhet och tydlighet. Det kan anses att oaktsamhet saknas eller oaktsamheten är ringa t.ex. om försäkringsgivarens fråga har varit så allmänt hållen eller lämnat så mycket rum för tolkning att det varit svårt att ge ett exakt och fullständigt svar.

Med beaktande av punkt 1.1 i de allmänna avtalsvillkoren i det försäkringsavtal som ingicks år 1994 och det som föreskrivs i 6 § 2 mom. och 7 § 2 mom. i 1933 års lag om försäkringsavtal bedömer Försäkringsnämnden A:s upplysningsplikt också i fråga om den år 1994 tecknade försäkringen på ovannämnda grunder.

Hälsodeklarationerna som A gav och försäkringsbolagets ansvarsval

I den hälsodeklaration som A gav år 1994 svarade hon nekande på frågan om huruvida hon under de fem senaste åren hade undersökts eller behandlats av läkare. I den hälsodeklaration som hon gav år 1995 uppgav hon som svar på en fråga med motsvarande innehåll att hon hade sökt läkare på grund av akut nackspärr, men hon nämnde inga andra läkarbesök.

Enligt en patientjournalsanteckning från polikliniken för ögonsjukdomar 23.1.1991 hade A besökt en privat mottagning 19.1.1991. Enligt anteckningen fick A då nya glasögon med styrkan -11,25/-12,5. I båda hälsodeklarationerna borde A ha uppgett besöken i januari 1991. I och med att hon inte gjorde detta åsidosatte hon den upplysningsplikt som ska uppfyllas innan försäkringsavtal ingås.

A:s åsidosättanden av upplysningsplikten gäller två besök som hade företagits flera år tidigare. Hälsodeklarationerna innehåller dock en uppmaning att nämna alla besök. I A:s fall har hon underlåtit att uppge besök som gäller stark myopi, vilken progredierade när hon var under 20 år. Den förutsatte då årliga besök vid polikliniken för ögonsjukdomar. Stark myopi gör sig påmind också i de dagliga aktiviteterna. Det är inte fråga om ringa åsidosättande; därmed bedöms försäkringsbolagets ansvar enligt 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal och på motsvarande sätt enligt 6 § 2 mom. i 1933 års lag om försäkringsavtal.