Tapahtumatiedot

Potilaskertomusmerkinnän esitietojen mukaan A (syntynyt 1963) tippui 12.11.2014 tikapuiden mukana maahan 2-3 metrin korkeudelta. Potilaskertomusmerkintöjen mukaan hän oli iskeytynyt vasemmalle kyljelleen ja lyönyt myös päänsä maahan. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:lla todettiin pään magneettitutkimuksessa otsalohkon alueella traumaattiseksi sopiva mikrovuotojälki. A:lle muodostui vahinkotapahtuman jälkeen myös hoitoa vaatinut tulehdustila. Lisäksi A:lla kuvataan olevan tukirangan ja lonkan oireistoa.  

A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutus-yhtiö maksoi hänelle korvauksen haittaluokan kahdeksan (8) mukaan.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hän vaatii, että aivovamman jälkitilan perusteella maksetaan korvaus haittaluokan 12 mukaan. A viittaa hoitavan neurologin arvioon aivovamman jälkitilan haittaluokasta. Kaularangan ja lonkan jälkitilat ovat syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Näiden vammojen osalta hoitava lääkäri on arvioinut haitan olevan haittaluokan viisi (5) mukainen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. A:lle on vakuutusyhtiön mukaan jäänyt vahinkotapahtumasta haittaluokan kahdeksan (8) suuruinen keskivaikea aivovamman jälkitila. Aivovammaan liittyvä hajuaistin puutos sisältyy tähän haittaluokkaan. Kaularangan vamma on ollut lievä eikä siitä ole jäänyt pysyvää haittaa. A:n kaularankaperäiset oireet aiheutuvat tapaturmaan liittymättömästä kaularangan kuluma- ja rappeumamuutoksista. A:n lonkan tulehdus ja sen jälkeinen oireisto eivät ole suorassa syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. A:lla on lonkissa alkavaa nivelrikkoa, mutta se ei ole tapaturmaperäistä.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1–lääkärinlausunto 21.11.2017, E-lääkärinlausunnot 1.12.2014, 5.12.2014, 5.2.2015, 27.3.2015, 21.8.2015, 19.11.2015, 18.1.2016, 6.10.2016 ja 24.1.2019 sekä potilaskertomusmerkintöjä, kuvantamislausuntoja, fysioterapian merkintöjä ja neuropsykologisen kuntoutuksen palautteita ajalta 29.9.2011–14.10. 2019.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:ta oli tutkittu vuonna 2011 päänsäryn vuoksi. Tuolloin oli tehty kattavasti tutkimuksia, koska oirekuvan oli voitu katsoa viittaavaan mahdollisesti lukinkalvonalaiseen verenvuotoon. Vuonna 2011 lukinkalvonalaisesta verenvuodosta oli kliinisesti vahva epäily, mutta epäilyä ei voitu vahvistaa kattavissa tutkimuksissa. A:lle tehtiin vuonna 2011 pään magneettitutkimus sekä aivovaltimoiden kuvantamistutkimus, jossa todettiin 2 millimetrin kokoinen aivoverisuonen pullistuma. Lukinkalvonalainen varoitusverenvuodon mahdollisuus rajautui kuitenkin tutkimuksissa pois.

A joutui 12.11.2014 tapaturmaan, jossa hän tippui tikapuiden mukana maahan noin 2-3 metrin korkeudelta. Ensivaiheen merkinnän mukaan hän oli iskeytynyt maahan vasemmalle kyljelleen. Vahinkotapahtuman jälkeen sairaalan päivystyksessä yleistila oli hyvä. GCS-lukema oli 15, rintakehä ja lantio olivat vakaat. Oikeassa kädessä ranteesta etäämmäs oli puutumista. Ranteen ja sormien liikkeet onnistuvat. Vasemman ranteen ja sormien toiminnot olivat normaalit.  Kyynärluun päässä oli ihonirhauma. Alarajatoiminnot ja tunnot olivat normaalit. Vasen polvi oli vakaa, polvinivelessä ei ollut nestelisää. Kuvantamistutkimuksessa ei todettu vaurioita, eikä kaularangan nikamissa magneettitutkimuksessa todettu poikkeavaa. C6-nikamassa oli hentoa luuydinödeemaa, joka saattoi olla vammaperäistä luuytimen ruhjetta. Tässä välissä nikamavälilevyssä oli kohtalaisen runsaasti rappeumaperäistä reunakerrostumaa. A:lle tehtiin 14.11.2014 lannerangan magneettitutkimus, jossa ei todettu poikkeavaa. Jatkohoitona tukikauluri. Yläraajojen hermoratatutkimuksessa ei todettu poikkeavaa.

A:lla todettiin 27.11.2014 vasemman reiden ja nivusen kipuoireistoa. Tutkimuksessa iho oli siisti. A:lla oli kuumeilua ja tulehdusarvon nousua. Hänellä todettiin reiden alueen tulehduspesäke. Hoitona A:lle asetettiin laskuputki ja tilaa hoidettiin myös antibiootein.  

A:lle tehtiin 30.12.2014 yläraajojen hermoratatutkimus, jossa ei todettu poikkeavaa. A:lle 2.1.2015 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin rappeumia ja juurikanavan ahtauma, mutta ei vauriolöydöksiä. Hänelle 6.3.2015 tehdyssä vasemman lonkan röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita.

Neurologin 5.2.2015 tekemän potilaskertomusmerkinnän mukaan A:n vahinkotapahtuman jälkeisen muistiaukon kesto on useita tunteja. Aivovamman osalta tehtiin tutkimuksena pään perinteinen magneettitutkimus ja DTI-traktografia. Perinteisessä magneettitutkimuksessa 13.3.2015 todettiin otsalohkon alueella yksittäinen mikrovuotojälki, joka sijainniltaan voisi sopia traumaattiseksi. A:lle on tehty vuonna 2015 neuropsykologinen tutkimus, jonka tuloksien mukaan, A:lla on todettu laaja-alainen neuropsykologinen oirekuva, joka vaikuttaa muistitoimintoihin ja tarkkaavuuden säätelyyn.

A oli 26.1.2016 ortopedin arviossa. Tuolloin vasemman lonkan liikelaajuudet olivat kohtalaisen hyvät. Sisäkierto oli 20 astetta ja vastustettu voima kohtalainen. Kävelyssä oli lievä ontuminen. A:lle 22.9.2016 tehdyssä vasemman lonkan röntgentutkimuksessa ei todettu nivelrikkoa. Tutkimuksessa 13.12.2018 A:n vasemman lonkan taivutus oli 120 astetta, ulkokierto 60 astetta, sisäkierto 35 astetta ja loitonnus 60 astetta. Kuvantamistutkimuksessa oli todettavissa lievää nivelrikkoa molemmissa lonkissa.

Neurologin antaman E-lääkärinlausunnon 21.11.2017 A:lle on jäänyt vahinkotapahtumasta haittaluokan 12 mukainen pysyvä haitta. Ortopedin antaman E-lääkärinlausunnon 24.11.2019 A:lle on lonkan osalta enintään haittaluokan viisi (5) mukainen pysyvä haitta.  

Asiantuntijalausunnot

LT Marinkovic

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa neurologian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Marinkovicilta. LT Marinkovic toteaa, että aivovammaa ei voida todeta oireiden perusteella. Erityisesti oireiden perusteella ei voida määrittää diffuusia aivovammaa. Aivovamma määritetään alkuvaiheen tietojen ja luotettavien kuvantamistutkimustulosten pohjalta. Oireiden perusteella ei voida ottaa kantaa alkuvaiheen aivovamman asteeseen.  Jos magneettitutkimuksen tulos on normaali, aivovamma on korkeintaan lievä.

Magneettitutkimus, jonka perusteella ei voida todeta lievää vaikeampaa aivovamma, ei poissulje kokonaisuudessaan lievää aksoonivauriota. Tällainen vaurio voidaan kuitenkin katsoa korkeintaan lieväksi. Sen vaikutus sekä sen aiheuttamat toimintahäiriöt ovat ohimeneviä ja toipumisennuste erinomainen. Tässä tapauksessa ei voida katsoa, että A:n toimintakyvyn lasku olisi kokonaisuudessa suorassa syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, vaikka vahinkotapahtuman vaikutusta A:n oirekuvaan ei voida täysin poissulkea.

LT Marinkovicin mukaan tässä tapauksessa kliinisesti eli alkutilatietojen perustella voidaan todeta lievään aivovammaan viittaavia seikkoja. A:lla on samalla todettu pieni yksittäinen kuvantamislöydös, joka on todennäköisimmin traumaattinen, mutta sen ei voida katsoa vaikuttavan aivovamman ensivaiheen vaikeusasteeseen. A:n aivovammaa ei voida diagnosoida keskivaikeaksi kliinisten alkutietojen eikä kuvantamistutkimusten perusteella. A:lla on todettu yksittäinen mikrovuoto. Kysymyksessä on lievä aivovamma, johon liittyy pieni kuvantamislöydös eli kyseessä on niin sanottuun mild-complicated -vamma. A:lla tehdyn kuvantamislöydöksen merkitys tässä kokonaisuudessa on todennäköisimmin erittäin vähäinen.

Aivojen sisäisiä mikrovuotoja on myös terveillä henkilöillä ilman aivovammaa ja mitään kliinisiä löydöksiä, vaikka mikrovuotoja olisi useita. A:n kohdalla todettu yksittäinen mikrovuoto on sen sijainnin perusteella todennäköisemmin traumaattinen kuin spontaani mikrovuoto. A:n kokema oireisto ei ole kuitenkaan syy-yhteydessä kyseiseen, tässä tapauksessa kliinisesti ja lääketieteellisesti merkityksettömään kuvantamislöydökseen. LT Marinkovic viittaa asiantuntijalausunnossaan aivovammojen Käypä hoito -suosituksen aivovammojen vaikeusasteen luokitusta koskevaan kohtaan.

A:lle on tehty neuropsykologinen tutkimus, jonka pohjalta on todettu laaja-alainen neuropsykologinen oirekuva. Neuropsykologisen tutkimuksen tuloksia ei voida aivovammojen Käypä hoito -suosituksesta ilmenevällä tavalla pitää diagnostisesti spesifinä. A:n osalta ei voida katsoa, että neuropsykologisen tutkimuksen löydökset olisivat suorassa syy-yhteydessä lievään aivovammaan, vaan mitä todennäköisemmin tuloksiin vaikuttaa ainakin kipu, kokemukselliset niska-venähdyksen osittain provosoimat oireet sekä unihäiriö, jotka seikat osaltaan selvästi vaikuttavat kognitiiviseen suoritusprofiiliin.

LT Marinkovicin antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:n aivovamma on alkuvaiheessa ollut lievä. Tämän takia jälkitila voi olla korkeintaan lievä. Esitettyjen tutkimustuloksien ja A:n oirekuvan perusteella se on lievän aivovamman jälkitilan ylärajoilla huomioiden myös hajuaistin puutteen. A:n vahinkotapahtumasta aiheutunut pysyvä haitta on aivoston osalta haittaluokan viisi (5) suuruinen. Tarkasteltaessa neurologian näkökulmasta A:n kaularangan venähdystä, ei A:lle tältä osin ole jäänyt korvattava pysyvää haittaa. A:n niskan osalta on tehty [tapaturmavamman suhteen] normaalit tutkimuslöydökset.

Erikoislääkäri Karjalainen

Vakuutuslautakunta on lisäksi pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedin ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin käsien oireistoa. Selvittelyissä ei todettu vaurioita ja ranteen sekä sormien toiminnot olivat normaalit. Myöhemmässä seurannassa A:lla kuvataan tukirangan oireistoa. Kaula- ja lannerangan magneettitutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. A:lle on todettu reiden alueen nestekertymä ja tulehdustila, mutta ei lonkkanivelen tulehdusta. Myöhemmässä seurannassa A:n vasemmassa lonkassa ei ole todettu poikkeavaa nivelrikkokehitystä eikä toiminnonvajeita tai perusteita varauksen keventämiseen. A:n raajojen pituusero ei selity vahinkotapahtumalla, jonka yhteydessä reisiluun tai lantion vaurioita ei syntynyt. Lonkan oireiston taustalla ovat vahinkotapahtumasta riippumattomat rakenteelliset syyt.

A:n myöhempi [tukirangan ja lonkan] oireisto ei ole yhteydessä vahinkotapahtumaan. Siitä aiheutuneiden käsien ruhjeiden ja venähdysten sekä lonkan ja tukirangan venähdysten osalta paranemisen voidaan todeta tapahtuneen yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella 6.3.2015 mennessä. Vahinkotapahtumasta ei aiheudu [tuki- ja liikuntaelimille ] korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. A:lla 13.12.2018 todettu vasemman lonkan kliininen tila on normaali eikä radiologisesti todetulla lonkkien lievällä nivelrikolla ole lääketieteellisesti arvioiden mitään yhteyttä esitettyyn vahinkotapahtumaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu ja käsittelyratkaisu

Tapauksessa on kysymys A:lle vahinkotapahtuman 12.11.2014 perusteella muodostuneen yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavan pysyvän haitan haittaluokasta. 

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--

Yksityistapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Asian arviointi

Syy-yhteys ja korvaus pysyvästä haitasta

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

A:lle vahinkotapahtumasta jäänyt pysyvä haitta

Tapauksessa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on 12.11.2014 sattuneessa vahinkotapahtumassa aiheutunut aivovamma, josta on jäänyt aivovamman jälkitila. Riitaa on tapaturmavammojen laajuuden osalta sen sijaan siitä, onko A:lle jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena kaularangan ja vasemman lonkan aluille oireistot, jotka oikeuttavat pysyvän haitan korvaukseen.

Vahinkotapahtuman jälkeen A:lle tehdyissä kaula- ja lannerangan kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu vammaperäisiä löydöksiä. Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman ortopedian alan asiantuntijalausunnon mukaan A:n tukirangan osalta kysymyksessä on ollut venähdysvamma, joka on parantunut jättämättä pysyvää haittaa. Samaan johtopäätökseen on päädytty lautakunnan hankkimassa neurologian alan asiantuntijalausunnossa. Lautakunta katsoo jäävän selvittämättä, että A:lle olisi 12.11.2014 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt kaularangan alueella toiminnallista haittaa, joka oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen.

Vahinkotapahtumassa A on loukannut vasenta puoltaan, mutta hänellä ei ole vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa todettu vasemman lonkan vammoja. Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman ortopedian alan asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu reiden alueen nestekertymä ja tulehdustila, mutta ei lonkkanivelen tulehdusta. A:lla on kuvattu olevan molemmin puolin lievää lonkan nivelrikkoa. Ortopedian alan asiantuntijalausunnon mukaan A:n vasemman lonkan tila on ollut 13.12.2018 normaali eikä lonkkien nivelrikolla ole lääketieteellisesti arvioiden yhteyttä vahinkotapahtumaan. A:n vasemman lonkan tila ei ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan, eikä A:lla ole vahinkotapahtuman 12.11.2014 perusteella oikeutta pysyvän haitan korvaukseen lonkan oireiston osalta.

Edellä todettu huomioiden A:n vahinkotapahtuman 12.11.2014 perusteella korvaukseen oikeuttava haitta muodostuu aivovamman jälkitilasta aiheutuvasta pysyvästä haitasta. 

Aivovamman jälkitila

Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.

A tippui tikapuilta 12.11.2014. Alkuvaiheen lääketieteellisessä selvityksessä ei kuvata tajuttomuutta. A:n tajunnantasoa kuvaava GCS-lukema on ollut merkintöjen mukaan 15 (täysi lukema on 15). Käytettävissä olevissa alkuvaiheen merkinnöissä ei ole mainintaa vahinkotapahtuman jälkeisestä muistiaukosta. Neurologin 5.2.2015 tekemän potilaskertomusmerkinnän mukaan A:n vahinko-tapahtuman jälkeisen muistiaukon kesto on ollut useita tunteja.

A:lle tehdyssä pään magneettitutkimuksessa on todettu otsalohkon alueella yksittäinen mikrovuotojälki, joka on arvioitu vammaperäiseksi. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että DTI-magneettitutkimus eli traktografia ei ole yksilötasolla luotettavia aivovamman diagnostiikkaan liittyviä havaintoja antava tutkimus. Lautakunta ei ole voinut tehdä tässäkään tapauksessa vammoja koskevia päätelmiä A:lle tehdyn DTI-tutkimuksen havaintojen nojalla.

A:lla kuvataan myöhemmässä potilaskertomusmerkinnässä vahinkotapahtuman jälkeinen muistiaukko ja hänelle tehdyissä diagnostisesti merkityksellisissä kuvantamistutkimuksissa on todettu yksittäinen vuotojälki. A:n tajunnantasossa ei ole kuvattu vahinkotapahtuman jälkeen poikkeavaa. Nämä seikat kuvaavat ensivaiheen lievää aivovammaa. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n alkuvaiheen aivovamma on ollut vaikeusasteeltaan lievä. Lautakunta pitää selvitettynä, että A:lle on aiheutunut 12.11.2014 sattuneessa vahinkotapahtumassa lievä aivovamma.

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievä epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.  Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen kuvattu neuropsykologinen oirekuva, joka ilmenee erityisesti muistitoiminnoissa ja tarkkaavuuden säätelyssä. Huomioon ottaen vahinkotapahtuman jälkeisestä ensivaiheesta ja kuvantamistutkimuksissa tehty löydös, A:lla kuvattu vaikea oireisto ei kokonaisuudessaan selity 12.11.2014 aiheutuneilla vammoilla. Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvän haitan korvausta voidaan maksaa vain siltä osin kuin jälkitila on aiheutunut vakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan aivovamman jälkitila on riippuvainen aivovamman alkuvaiheen tilanteesta. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokituksen eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Lievää aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, kun taas keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.

Edellä todetun mukaisesti A:lle on selvitetty aiheutuneen vahinkotapahtumassa alkuvaiheen lievä aivovamma. Arvioitaessa A:lle kuvatun neuropsykologisen oireiston syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan 12.11.2014 Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on vahinkotapahtuman aiheuttaman aivovamman perusteella jäänyt hajuaistin puutoksen sisältävä lievä aivovamman jälkitila, josta haittaluokituksen mukaan muodostuu korkeintaan haittaluokkaa viisi (5) vastaava pysyvä haitta. Huomioon ottaen vakuutusyhtiön asiassa jo maksaman korvauksen, lautakunta ei suosita asiassa lisäkorvauksen maksamista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi