Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1973) kompastui 16.12.2006 ja löi vasemman olkapäänsä ovenkarmiin. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:lla todettiin vasemman lapa-solisluunivelen osittainen sijoiltaanmeno. Tuolloin vammaa päädyttiin hoitamaan konservatiivisesti. A:lla on kuvattu vuodesta 2009 lukien vasemman olkapään kipeytymistä, jota tilaa hoidettiin useilla kortisonipistoksilla. A:lle tehtiin vuonna 2016 vasempaan olkapäähän sijoiltaanmenon korjausleikkaus jännesiirteellä. A:lle kuvataan sattuneen tammikuussa 2017 vahinkotapahtuma, jossa vasen olkapää napsahti hänen painaessaan roskapöntön kannen kiinni. Tämän jälkeen tehdyssä tutkimuksessa A:n vasemman korppilisäkkeen todettiin katkenneen. A:lle tehtiin helmikuussa 2017 uusi siirteen kiinnitys korppilisäkkeen tyveen. Hänen vasempaan olkapäähänsä on kuvattu jääneen kipuongelmaa.  

A on vuonna 2006 ollut vakuutettuna erään järjestön sopimasta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää korvausetuutena korvauksen pysyvän haitan varalta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta 16.12.2006 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella vuosina 2009 ja 2016 pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiön antamien korvauspäätöksien mukaan A:lle ei ollut jäänyt vahinkotapahtumasta pysyvää haittaa.  

A esitti edelleen vuonna 2019 pysyvän haitan korvausta koskevan vaatimuksen vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle 3.12.2019 annetulla päätöksellä haittaluokan kaksi (2) mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta. Korvausta maksaessaan vakuutusyhtiö maksoi myös A:lle viivästyskorkoa ajalta 26.10.2019–4.12.2019.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Laajassa kirjelmöinnissään hän esittää seuraavat vaatimukset ja pääkohdiltaan seuraavat perustelut vaatimuksillensa.  

A vaatii, että hänelle maksetaan haittaluokan 14 mukainen pysyvän haitan korvaus. Korvaukselle tulee maksaa viivästyskorkoa pidemmältä kuin noin kuukauden ajalta. Lisäksi hänelle tulee myöntää tapaturmaeläke. A viittaa kirjelmissään myös hoitotukeen. Vuonna 2006 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena A:lle on muodostunut vamman jälkeinen fibromyalgia, joka aiheuttaa laajoja kipuja. Nämä kivut ovat aiheuttaneet A:lle myös masennusta. Hänelle on muodostunut myös kaularangan hermojuuripinne ja pääsärkyoireisto. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vastineen mukaan A:lle on vuonna 2006 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella aiheutunut vasempaan olkapäähän haittaluokan kaksi (2) mukainen pysyvä haitta. Vastineen mukaan haitan aiheuttama tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja haitta on ollut todettavissa kolmen vuoden sisällä vammasta. Vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta merkittävä lääketieteellinen selvitys on 7.8.2019 päivätty tilankuvaus fysiatrian poliklinikalta, mikä selvitys on toimitettu yhtiölle 26.9.2019.

Vastineen mukaan A:n vasemman yläraajan tikustelu ja ravistelun tarve eivät johdu lapa-solisluunivelen sijoiltaanmenosta. Näiden oireiden taustalla ovat vuoden 2006 vahinkotapahtumasta riippumattomat sairaudet fibromyalgia ja vasemman kiertäjäkalvosimen oireyhtymä. A:n hyväksi voimassa ollut vakuutusturva ei ole sisältänyt tapaturmaeläkettä tai kohonneita kodinhoitokustannuksia koskevia korvausetuuksia.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissä lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 18.12.2006–13.2.2020, E-lääkärinlausunnot 14.12.2009, 15.5.2010 ja 13.3.2020, terveydenhuollon selvitys potilasvakuutuskeskukselle 21.3.2018 sekä B1-lääkärinlausunto 13.3.2020.

Vuodelta 2006 olevien potilaskertomusmerkintöjen mukaan A oli 17.12.2006 kaatuessaan loukannut vasemman olkapäänsä. Hänellä todettiin olkalisäke-solisluunivelen osittainen sijoiltaanmeno ja hoidoksi määräytyi kantosidos.  A:lle 3.1.2007 tehdyssä kontrollissa todettiin pientä olkalisäke-solisluunivelen paksuuntumista, mutta ei solisluun pään liikettä. Jatkohoidoksi määräytyi vähittäinen mobilisaatio ja tarvittaessa tulehduskipulääkitys.

Potilaskertomusmerkinnän 21.1.2009 mukaan A oli työterveyslääkärin arviossa vasemman hartian kivun johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin epäkäslihaksen arkuutta ja hoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos kipualueelle. A oli 23.11.2009 terveyskeskuslääkärin vastaanotolla vasemman olkapään ajoittaisen kipeytymisen takia. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin solisluun pään olevan koholla. Olkanivelen liikelaajuudet olivat normaalit. Jatkohoidoksi määräytyi kortisoni-puuduteseospistos. Kontrollissa 4.12.2009 A:n kliininen tila oli aikaisempaa vastaava. Jatkoselvitykseksi ohjelmoitiin röntgentutkimus ja A:lle tehtiin lähete sairaalan kirurgiseen yksikköön hoitoarviota varten. A:n tila oli terveyskeskuslääkärin 4.11.2011 arviossa aikaisempaa vastaava ja hoidoksi määräytyi tuolloinkin kortisoni-puuduteseospistos.

A oli 2.12.2013 terveyskeskuslääkärin arviossa. Tuolloin todettiin vasemman solisluun pään seudun kipupiste ja hoidoksi määräytyi kortisonipuuduteseospistos ja lihasharjoitteet. Potilaskertomusmerkintöjen 8.12.2014 ja 17.9.2015 mukaan terveyskeskuslääkärien vastaanottokäynneillä todettiin vastaava oireisto, kliininen tila ja annettiin sama hoito. A oli 26.12.2015 olkanivelen venähdyksen johdosta terveyskeskuslääkärin arviossa ja kipukohtaan annettiin kortisoni-puuduteseospistos.

A oli 4.4.2016 ortopedin vastaanotolla. Tutkimuksessa olkanivelen liikeala oli täysi. A:lle tehtiin 14.4.2016 magneettitutkimus, jossa todettiin kiertäjäkalvosimen ja olkanivelen rustoreunuksen rappeumaa sekä solisluun pään luun heikentymistä. Olkalisäke-solisluunivelen nivelsiteet olivat ehyet, mutta löysät eikä olkalisäke-solisluunivelessä ollut ärsytystilaa. A oli ortopedin vastaanotolla 18.4.2016. Tuolloin päädyttiin sijoiltaanmenon korjaukseen ja toimenpide tehtiin 20.10.2016 jännesiirteellä nivelrakennetta vahvistaen. A oli 24.1.2017 leikkaustoimenpiteen tehneen ortopedin kontrollissa. A:n korppilisäkkeen todettiin katkenneen ja A:lle tehtiin 17.2.2017 uusi siirteen kiinnitys korppilisäkkeen tyveen.

A oli 5.4.2019 ortopedin arviossa. Tutkimuksessa hartialinja oli aika lailla symmetrinen, solisluu keskikolmanneksesta hieman korostuva. Tunnustellen todettiin aristusta solisluun pään etupuolelta ja hiukan hartialihaksen arkuutta, mutta ei kosketuskipuherkkyyttä. A:n olkanivelen liikkeet olivat täydet, voimat olivat hyvät. Vastustetuissa liikkeissä tuli kipua olkapään alueelle. A:lle 28.5.2019 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin vasemmalla kiertäjäkalvosimen rappeumaa ja hiukan olkalisäkkeenalisen limapussin ärsytystilaa.

Ortopedin arviossa 11.7.2019 A:n vasemman olkanivelen liikkeet olivat täydet. olkalisäke-solisluunivel oli hyvässä asennossa. Nivelellä tuntui lievää aristusta ja rahisi. Ortopedin arvion mukaan toiminnallinen tila oli varsin hyvä.

Fysiatrin tilankuvauksen 7.8.2019 mukaan oikea hartialinja on selvästi vasenta alempana. Olkavarsien loitonnus ja etunosto 170/180. Vasemmalla kaikki testi provosoivat kipua. Puristusvoimat ovat keskimääräistä heikommat. Yläraajavoimat ovat vastustetusti vasemmalle heikommat. Yläraajatunto on heikentynyt vasemmalla. Sormien tikustelua vasemmalla.  

A:lle 30.9.2019 tehdyssä kaularangan magneettitutkimuksessa todettiin rappeumamuutoksia. Kuntoutustutkimuspoliklinikan lääkärin arviossa 5.11.2019 olkanivelen liikkeet olivat täydet. Olkapään kipu voimistui liikkeissä. A:lle tehtiin 13.2.2020 vasemman rannekanavan ahtauman vapautus. A oli 13.3.2020 fysiatrin arviossa vasemman olkapään leikkausarpi siisti, olkanivelen taivutus ja loitonnus 90 oli astetta, sisäkierto oli olematon, ulkokierto onnistui vajaasti. Niskan liikeradat olivat kunnossa. A:lla todettiin vahva alemman lapalihaksen surkastuminen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, ortopedian, traumatologia ja kirurgian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa A:lla todettiin vasemman olkalisäke-solisluunivelen osittainen sijoiltaanmeno ja hoidoksi määräytyi kantosidos.

Vahinkoon ei erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan liity olkanivelen rakenteiden, hartian tai yläraajan hermojen, verisuonten, lihasten tai jänteiden vaurioita eikä erityistä kivulloisuutta, jolla perusteella haittaluokkaa tulisi korottaa. A:n olkalisäke-solisluunivelen asento on korjauksen jälkeen todettu hyväksi. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n hartian ja yläraajan kipuoireisto sekä lihastoimintojen vahvistamisen riittämättömyys eivät ole vahingon seurausta. Kyseinen kipuoireisto johtuu pääosin olkanivelen rakenteiden ja yläraajan lihasten, kiertäjäkalvosimen rappeumasta. Tilalla ei ole yhteyttä vahinkotapahtumaan, jonka yhteydessä saadun osittaisen olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenon myöhäiskorjauksen voidaan todeta edenneen hyvään lopputulokseen.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan arvioitaessa A:lle vahinkotapahtumasta jäänyttä pysyvää haittaa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen 1012/1986 perusteella, käytetään perusteena haittaluokituksen kohdasta 2 ilmenevää osiota ”Yläraaja kokonaisuutena” ja sen nimikettä ”Lievä toiminnanvajavuus”. Kyseisen nimikkeen kuvauksen mukaan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) [sekä] liikkuvuus on vähän rajoittunut. Nimikkeen mukainen haittaluokka on 0-3. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan A:lle vahinkotapahtumasta 16.12.2006 aiheutunut haitta asettuu asteikon alaosaan ollen alle haittaluokan yksi (1) 11.7.2019 todetun kliinisen tilan perusteella.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu ja käsittelyratkaisu

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella A:n hyväksi vuonna 2006 voimassa ollut yksityistapaturmavakuutus on sisältänyt pysyvän haitan korvausta koskevan korvausetuuden. Vakuutuslautakunta ottaa tässä ratkaisusuosituksessa kantaa A:lle 16.12.2006 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella aiheutuneeseen yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaan pysyvään haittaan.   

A:n hyväksi voimassa ollut yksityistapaturmavakuutus ei ole selvityksen perusteella sisältänyt työkyvyttömyyseläkettä tai hoitotukea koskevia korvausetuuksia. Tämän takia lautakunta ei arvio näitä A:n vaatimuksia

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutussopimuslain 70.1 §:n (Korvauksen suorittaminen) mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.

Vakuutussopimuslain 70.3 §:n (Korvauksen suorittaminen) mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

 Vakuutusehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos

1) tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja

2) tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)

3) pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan tästä vakuutuksesta ei makseta pysyvän haitan korvausta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2, lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja, jollaisista vammoista nyt ei ole kysymys.

A löi 16.12.2006 sattuneessa vahinkotapahtumassa vasemman olkapäänsä ovenkarmiin. Vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa A:lla todettiin vasemman lapa-solisluunivelen osittainen sijoiltaanmeno. A:lle on sittemmin vuonna 2016 tehty vasempaan olkapäähän sijoiltaanmenon korjausleikkaus.

Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n vahinkotapahtumaan ei ole liittynyt olkanivelen rakenteiden, hartian tai yläraajan hermojen, verisuonten, lihasten tai jänteiden vaurioita eikä [jälkitilaan] erityistä kivulloisuutta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n hartian ja yläraajan kipuoireisto sekä lihastoimintojen vahvistamisen riittämättömyys eivät ole vahingon seurausta. Kyseinen kipuoireisto johtuu pääosin olkanivelen rakenteiden ja yläraajan lihasten rappeumista eikä tilalla ei ole yhteyttä 16.12.2006 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Tapauksessa jää selvittämättä, että A:n fibromyalgia, masennustila tai kaularanka- ja pääsärkyoireistot olisivat muodostuneet 16.12.2006 sattuneet vahinkotapahtuman seurauksena.

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n osittaisen olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenon myöhäiskorjauksen voidaan todeta edenneen hyvään lopputulokseen. A:n olkalisäke-solisluunivelen asento on korjauksen jälkeen todettu hyväksi.

Tarkasteltaessa A:lle 16.12.2006 sattuneesta vahinkotapahtumasta jäänyttä yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa lautakunta pitää saatujen tilankuvauksien nojalla perusteltuna arvioida vamman aiheuttamaa toiminnallista haittaa haittaluokituksen 1012/1986 osion ”Yläraaja kokonaisuutena” nimikkeen ”Lievä toiminnanvajavuus” perusteella. Lautakunta toteaa, että kyseisen nimikkeen kuvauksen mukaan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) [sekä] liikkuvuus on vähän rajoittunut. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta katsoo, että A:lle vahinkotapahtumasta 16.12.2006 jäänyt pysyvä haitta asettuu sanotun nimikkeen alaosaan eikä ylitä vakuutusyhtiön maksamaa haittaluokan kaksi mukaista korvausta. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvauksen maksamista.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot. Viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

A:n vuosilta 2009 ja 2016 olevista tilankuvauksista ei ilmene, että hänelle olisi muodostunut tästä yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa vähintään haittaluokan kaksi mukaista pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö ei ole viivästynyt korvauksen suorittamisessa A:n mainittuina vuosina esittämien korvausvaatimusten osalta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla 11.7.2019 todetun tilan perusteella hänen vahinkotapahtumasta 16.12.2006 aiheutunut haittaluokka jää alle korvaukseen oikeuttavan haittaluokan kaksi (2). Tämän seikan perusteella lautakunta pitää perusteltuna, että vakuutusyhtiö on arvioinut A:lle aiheutuneen haitan 7.8.2019 tehdyn tilankuvauksen perusteella ja laskenut velvollisuutensa maksaa viivästyskorkoa sen huomioiden, kun on saanut kyseisen tilankuvauksen käyttöönsä 26.9.2019. Vakuutussopimuslain mukainen kuukauden käsittelyaika huomioiden vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta maksaa A:lle viivästyskorkoa 26.10.2019 edeltävältä ajalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov