Tapahtumatiedot
Silmälääkärin käyntimerkinnän 16.2.2018 mukaan A:lla (syntynyt 1958) todettiin molemminpuoliset ptoosit eli silmien riippuluomet. Hän sai lähetteen leikkausta ajatellen silmätautien poliklinikalle, jossa ensikäynti oli 18.4.2018. A:n vasen silmäluomi leikattiin ensin 28.8.2018 ja uudelleen toukokuussa 2019. Oikea silmäluomi leikattiin 26.2.2019.
A haki korvausta sairausvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta tutkimuskäynnistä 18.4.2018 sekä sen jälkeisestä silmäluomien hoitoa koskeneista toimenpiteistä ja käynneistä. Yhtiön mukaan kysymyksessä oli rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta aiheutuneet kustannukset.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että päiväkirurgisista leikkauksista ja neljästä poliklinikkakäynnistä aiheutuneet kulut korvataan. Kyse on kohottajalihaksen aponeuroosin [kalvojänteen] korjaamisesta ja riippuluomien hoidosta. A:n tapauksessa riippuluomisuus oli selvää ja se aiheutti hänelle toiminnallista haittaa. Luomet olivat laskeutuneet näkökykyä haittaavalla tavalla. Ilman toimenpiteitä A ei olisi jatkossa kyennyt toimimaan työssään. Ainoana hoitona tähän sairauteen on leikkaus. Toimenpiteet on suoritettu julkisen hoidon piirissä. Kysymys on ollut selkeästi yliopistollisen keskussairaalan leikkaushoidon edellytyksen täyttävästä tilasta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan A:n tapauksessa on todettu tarve korjaavalle plastiikkakirurgialle. Vakuutuksesta ei rajoitusehdon mukaan korvata hoitokuluja, jotka ovat aiheutuneet plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 16.2.2018, 18.4.2018, 28.8.2018, 25.9.2018, 26.2.2019 ja 2.4.2019 sekä 15.10.2019 päivätty vapaamuotoinen lääkärinlausunto.
Potilaskertomusmerkinnän 16.2.2018 mukaan A:lla todetaan selvät riippuluomet ja hän saa lähetteen leikkausta ajatellen silmätautien poliklinikalle.
Potilaskertomusmerkinnästä 18.4.2018 ilmenee, että A on tutkimuksessa silmätautien poliklinikalla. Merkinnän esitietojen mukaan A:n silmäluomet ovat roikkuneet ehkä noin 50-vuotiaasta lähtien. Vasen on roikkunut enemmän. Silmäluomien roikkuminen on lisääntynyt vähitellen. Merkinnän kohdan ”Suunnitelma” mukaan A:lle suunnitellaan vasemman yläluomen riippuluomikorjausta. Suunnitelman mukaan A tulee kontrolliin kuukauden kuluttua ja silloin päätetään, mitä tehdään oikean suhteen. Diagnoosimerkintänä on molemminpuolinen riippuluomi (H02.4).
Toimenpidettä koskevan potilaskertomusmerkinnän 28.8.2018 mukaan A:lle tehdään vasemmalle kohottajalihaksen aponeuroosin [kalvojänteen] korjaaminen riippuluomen korjaamiseksi. Toimenpiteessä silmäluomesta poistetaan vähäinen ihosuikale. Kalvojänne etsitään ja irrotetaan, minkä jälkeen tehdään kolme yläluomea kohottavaa ommelta, tukiompeleet ja haavan sulkevat ompeleet. Toimenpiteen koodi on CBJ30. Kontrollikäynnillä 25.9.2018 todetaan vasemman luomen olevan ylempänä kuin oikea. A:lle annetaan aika oikean yläluomen korjausta varten.
Toimenpidettä koskevan potilaskertomusmerkinnän 26.2.2019 mukaan A:lle tehdään oikealle kohottajalihaksen aponeuroosin korjaaminen riippuluomen korjaamiseksi. Toimenpiteessä silmäluomesta poistetaan vähäinen ihosuikale. Kalvojänne etsitään ja irrotetaan, minkä jälkeen tehdään kolme yläluomea kohottavaa ommelta, tukiompeleet ja haavan sulkevat ompeleet. Toimenpiteen koodi on CBJ30. Kontrollikäynnillä 2.4.2019 päädytään siihen, että vasen luomi leikataan uudelleen. Tämä uusintaleikkaus tehdään toukokuussa 2019.
Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 15.10.2019 mukaan A:lla on todettu tutkimuksissa 18.4.2018 molemmin puolin riippuluomi. Tuolloin luomet ovat roikkuneet niin, että vasemmalla luomi on ollut yli mustuaisen puolivälin ja oikealla vain hivenen yli mustuaisen puolivälin. Yläluomet ovat aiheuttaneet näkökentän selkeää kaventumista ja myös näköestettä. Tämä on aiheuttanut haittaa jokapäiväisessä elämässä esimerkiksi autolla ajettaessa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys A:n silmäluomien hoidon kuulumisesta sairausvakuutuksen korvauspiiriin.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 (Laaja turva sairauden varalta) alakohdan 5.5.1.1 (Mitä vakuutusturva kattaa) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaudesta aiheutuneita hoitokuluja siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain nojalla.
Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 (Laaja turva sairauden varalta) alakohdan 5.5.1.2 (Korvattavat sairauden hoitokulut) mukaan korvausta maksetaan alla mainituista hoitokuluista jäljempänä ehdoissa mainituin rajoituksin:
– sairauden tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset
Vakuutusehtojen kohdan 5.5.1 (Laaja turva sairauden varalta) alakohdan 5.5.1.4 (Vakuutusturvan rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta [muun muassa] plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta.
Asian arviointi
Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Mikäli kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisista.
Vakuutuslautakunta huomauttaa, että markkinoilla olevien vapaaehtoisien sairausvakuutuksien korvauspiireissä on eroja. Nämä erot ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu. A:n sairausvakuutuksen ehtoihin on otettu muun muassa rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta. Kyseinen rajoitus on yleinen ja merkitsee sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voivat rajautua myös sellaiset hoidot, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia sairauden ja sen aiheuttaman toiminnallisen haita hoitamiseksi.
Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on ollut molemminpuolinen riippuluomi. Sen hoitamiseksi hänelle on tehty kolme leikkaustoimenpidettä. Leikkauskertomuksien 28.8.2018 ja 26.2.2019 mukaan A:n silmäluomista poistettiin vähäinen ihosuikale. Tämän jälkeen kalvojänteet etsittiin ja irrotettiin, minkä jälkeen tehtiin kolme yläluomea kohottavaa ommelta, tukiompeleet ja haavan sulkevat ompeleet. Vakuutuslautakunnalla ei ole käytössään leikkauskertomusta A:n vasempaan silmäluomeen toukokuussa 2019 tehdystä uusintatoimenpiteestä.
Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa siihen, että A:lle annetussa hoidossa on 18.4.2018 lukien ollut kysymys rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta plastiikkakirurgisesta hoidosta tai leikkauksesta. Lautakunta toteaa, että kyseinen vakuutusehtojen rajoitus koskee kaikkea plastiikkakirurgista hoitoa ja kaikkia plastiikkakirurgisia leikkauksia riippumatta toimenpiteen aiheesta.
Vakuutusehdoissa ei ole määritelty plastiikkakirurgian käsitettä. Lääketieteen termit -teoksen (Duodecim, 6. painos, 2016) mukaan plastiikkakirurgia on epämuodostumien, kasvainten poiston, vammojen ja näiden jälkitilojen vaatimiin korjauksiin keskittyvä kirurgian erikoisala. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut plastiikkakirurgisiksi hoidoiksi tai leikkauksiksi sellaiset kehityshäiriöiden, vammojen ja myös vanhenemisen vuoksi muuttuneiden elinten korjaamisen johdosta tehdyt kirurgiset toimenpiteet, joita myös yleisen ja vakiintuneen käsityksen mukaan voidaan pitää plastiikkakirurgiana. Tällaisia toimenpiteitä ovat esimerkiksi rintojen pienennysleikkaukset ja kasvojen kohotukset. Hoidon plastiikkakirurgiana pitämistä ei voida päätellä suoraan hoitavan lääkärin erikoitumisalasta, kuten nyt esillä olevassa tapauksessa siitä, onko silmäluomien alueella kohdistuneen hoidon antanut plastiikkakirurgi vai silmälääkäri.
A:n tapauksessa leikkausaiheina ovat olleet ptoosit eli riippuluomet. A:n silmäluomien roikkuminen on lisääntynyt vähitellen. Lopulta tila on haitannut A:n näkökykyä. A:n tapauksessa kysymyksessä eivät ole olleet ylimääräisestä ihosta johtuvat yläluomileikkaukset (blefaroplastia), vaan toimenpiteet ovat selvityksen mukaan tehty yläluomien kohottajalihaksen toiminnasta johtuvan tilan vuoksi. Kohottajalihaksen operoinnin ohella leikkaustoimenpiteissä 28.8.2018 ja 26.2.2019 on poistettu myös ihosuikaleet.
Aikaisemman ratkaisukäytäntönsä huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että yläluomiin kohdistuneita kohotusleikkauksia voidaan vakiintuneesti pitää plastiikkakirurgisina leikkauksina. Merkitystä ei ole sillä kohdistuuko tällainen toimenpide pelkästään ihoon ja mahdollisesti rasvakudokseen, vai vaikutetaanko toimenpiteellä samalla myös silmän kohottajalihaksen toimintaan. Vakuutusyhtiöllä on vakuutusehtoihin otetun plastiikkakirurgiaa koskevan rajoituksen perusteella oikeus kieltäytyä maksamasta korvausta silmäluomien leikkaustoimenpiteistä sekä niitä koskevista suunnittelu- ja kontrollikäynneistä.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita siihen muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov