Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1959) on 15.3.2018 mennyt portaita alas 15 litran öljykanisteri kädessään ja astunut askelman liian pitkälle, jolloin oikea polvi nitkahti ja vääntyi. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmassa on aiheutunut venähdysvamma, jollaiset paranevat muutamassa viikossa ja korvasi hoito- ja tutkimuskulut 26.5.2018 saakka. Tämän jälkeen polven oireiden ja leikkaustarpeen katsottiin olevan seurausta magneettitutkimuksessa todetuista sairausperäisistä löydöksistä; oikean polven nivelrikosta ja sisäkierukan rappeumasta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaati hoitokulujen korvaamista 26.5.2018 jälkeiseltä ajalta. Tapaturman aiheuttamat kivut, säryt, vaikeus liikkumisessa ja liikuntakyvyttömyys aiheuttivat jalkaan syvälaskimotukoksen ja hoidon tarpeen pidemmältä ajalta. Lisäksi asiakas kertoo tapaturman jälkeen pystyvänsä ulkoiluttamaan koiraa vain auton avulla.
Vakuutusyhtiö toteaa vastauksessaan, että tapaturmassa on aiheutunut polveen venähdystyyppisen vamman, minkä osuutta korvataan noin kuuden viikon ajalta. Tämän jälkeinen hoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomista löydöksistä. Röntgentutkimuksessa 11.5.2018 todettiin oikean polven sisäsivun ja polvilumpionivelen iän mukaista kulumaa sekä polvilumpiojänteessä rappeumaan sopivaa jännekalkkeumaa. Tapaturmaperäisiä löydöksiä ei todettu. Polvioireisiin vaikuttaa myös ylipaino. Lääkärilausunnon 11.3.2019 ja röntgentutkimuksen mukaan monimuotoinen repeämä yhdessä kuvassa nähdyn polven sisäsivun repeämän kanssa viittaa nivelkulumaprosessiin ja sen etenemiseen. Myös polven ulkosivulla todettiin alkavaa kulumaa. Sairauskertomuksessa 4.7.2018 on todettu verenhyytymishäiriö, johon asiakkaalla on käytössä lääkitys, joka aiheuttaa alttiuden veritulpille. Oikean alaraajan laskimotulppa keväällä 2018 liittyy verenhyytymishäiriöön, eikä sillä ole syy-yhteyttä korvattavaan venähdysvammaan.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja tapahtumatietoihin.
Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä 2.5.2018 todettiin, että vastaanotolle on hakeuduttu oikean polvitaipeen viikon ajan kestäneen kivun johdosta ja lisäksi mainitaan, ettei käynnin syynä ole tapaturma. Tutkimuksissa alaraajoissa ei todettu turvotuksia tai puolieroja eikä tunnustellen todettu oikeassa polvitaipeessa eikä pohkeessa aristusta. Laskimotukosepäilyn johdosta tehdyssä ultraäänitutkimuksessa 2.5.2018 ei todettu poikkeavaa. Röntgentutkimuksessa 11.5.2018 todettiin kantavan nivelen sisäsivupainotteinen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko ja polvilumpiojänteen säärikiinnityksen kohdalla pieni kalkkeuma. Magneettitutkimuksessa todettiin sisemmän nivelkierukan runko-osan ja takasarven rajalla vaakatasoinen repeämä ja nivelkalvopoimu ulkosivulla sekä nivelrikkoa. Sisemmän nivelkierukan repeämän johdosta 12.6.2019 suoritetussa leikkaustoimenpiteessä tehtiin nivelkierukan osapoisto ja samalla todettiin polvessa nivelrikkoa.
Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todetut oikean polven nivelrikko ja nivelkierukan repeämämuutokset ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan rappeumaperäisiä ja ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Niiden synty esitetyllä mekanismilla, kun lisäksi huomioidaan oirekuvan kehittyminen, hoitoonhakeutumisviive sekä magneettitutkimus- ja leikkauslöydökset, ei ole mahdollinen. Kuvattu tapaturma ei sovi aiheuttamaan asiakkaan oikeassa polvessa todettuja, leikkaushoitoa edellyttäneitä muutoksia. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynti 2.5.2018. Sen yhteydessä ei ilmennyt polven oireilua tai löydöksiä eikä polven tapaturmaa kerrottu tapahtuneen.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen 1.1.2014 kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtokohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikunta-elimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
Ehtokohdan 2.1 (Rajoituksen korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen
korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on riitaa tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta 26.5.2018 jälkeiseltä ajalta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaan oikea polvi on maaliskuussa 2018 nitkahtanut ja vääntynyt. FINE arvioi, että vahinkotapahtuma, polven kiertyminen huonossa asennossa ilman kaatumista, on laadultaan ja voimakkuudeltaan ollut suhteellisen lievä ja omiaan aiheuttamaan terveeseen polveen lähinnä venähdystyyppisen vamman. Tapaturman jälkeen tehdyssä röntgen- ja magneettitutkimuksissa ja polveen myöhemmin tehdyssä leikkaustoimenpiteessä on todettu nivelrikkoa sekä sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen repeämä. FINEn asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan löydökset ovat rappeumaperäisiä ja ennen tapaturmaa kehittyneitä. Kuvattu tapaturma ei sovi aiheuttamaan tämän kaltaisia löydöksiä.
Edellä kerrotun huomioon ottaen FINE katsoo, että syy-yhteys polven leikkaushoitoa vaatineen tilan ja tapaturman välillä jää osoittamatta. FINE katsoo, että tapaturman osuus polven oireilusta on ollut ohi 2.5.2018 mennessä ja suunnitellun ja sittemmin toteutetun leikkaustoimenpiteen tarve on johtunut polven tapaturmasta riippumattomista rappeumamuutoksista, ei itse tapaturmasta. Myöskään asiakkaalla vuonna 2018 todettu laskimoveritulppa ei FINEn näkemyksen mukaan liity tapaturmaan, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton sairaus. Lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaalla on käytössä Marevan-lääkitys ja hän on sairastanut toistuvia keuhkoveritulppia ja syviä laskimotukoksia. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 26.5.2018 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre