Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1989) omistama Tmi R oli sopinut vakuutusyhtiön kanssa yritysvakuutuksesta, josta korvataan vakuutuksessa nimetylle henkilölle sattuneen tapaturman aiheuttama yrityksen liiketoiminnan keskeytyminen. Vakuutussopimuksen mukaan tapaturman aiheuttamasta liiketoiminnan keskeytymisestä korvataan enintään 10 000 euroa ja korkeintaan 12 kuukauden ajalta.   

Asiakas on katsonut joutuneensa kolmeen eri tapaturmaan. Ensimmäinen tapaturma sattui 17.5.2018 asiakkaan kaaduttua hevosen kanssa, jolloin hänen vasen solisluunsa murtui. Murtuma oli kiinnitetty levyttämällä. Toinen tapaturma sattui asiakkaan mukaan levynpoistoleikkauksessa 24.1.2019, jonka jälkeen murtumakohta oli murtunut uudelleen. Kolmas tapaturma sattui 20.6.2019 hevosen iskiessä päällään asiakasta vasemman solisluun vanhalle murtumaa-alueelle. Asiakas on hakenut manituista erillisiksi katsomistaan tapaturmista korvausta henkilökeskeytysvakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalle oli 17.5.2018 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka perusteella yhtiö on maksanut keskeytysvakuutuskorvausta vakuutussopimuksen mukaisen 10 000 euron enimmäismäärän. Sen sijaan vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta levynpoistoleikkauksen 24.1.2019 jälkeen uusiutunutta murtumaa uutena tapaturmana. Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että uutta tapaturmaa ei ollut sattunut vaan murtuma oli tullut entiseen kohtaan, joten kyseessä oli vahinkoon 17.5.2018 liittynyt tila. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta myös 20.6.2019 sattunutta hevosen pään iskua uutena työkyvyttömyyttä aiheuttaneena tapaturmana. Yhtiö on katsonut, että olkapääoireiden syynä on ollut vanhan solisluuvamman hidastunut luutuminen ja siitä aiheutunut kivuliaisuus eli 17.5.2018 sattuneen tapaturmavamman jälkitila. Tästä oli maksettu 10 000 euron vakuutusmäärä jo täyteen, joten lisäkorvausta ei voitu suorittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas katsoo, että hänelle on sattunut 17.5.2018 jälkeen kaksi uutta erillistä tapaturmaa eli 24.1.2019 suoritetun levynpoistoleikkauksen jälkeen ja 20.6.2019 hevosen pään iskusta, joiden kummankin perusteella hän vaatii vakuutusyhtiötä suorittamaan vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen. Solisluuhun tullut uusi murtuma oli aiheuttanut täyden työkyvyttömyyden. Myös tapaturmassa 20.6.2019 käsi oli kipeytynyt niin paljon, että asiakkaalle oli määrätty viiden viikon sairausloma. Vasemmassa kädessä on todettu vaikea kipuoireyhtymä ja todella hidas luutuminen. Kivut ovat kestäneet yli vuoden ja loukkaantuminen on vaikeuttanut henkistä, sosiaalista ja taloudellista hyvinvointia merkittävästi. 
 
Vakuutusyhtiön mukaan ratkaisun muuttamiseen ei ole syytä. Asiakkaalle on maksettu 17.5.2018 sattuneen vahingon osalta vakuutuskirjan vakuutusmäärä 10 000 euroa täyteen. Vakuutusyhtiö on vedonnut lääkärinlausunnoista ilmeneviin tietoihin ja katsoo, että 17.5.2018 jälkeen sattuneiden tapahtumien seuraukset eivät ole erillisiä keskeytysvakuutuksesta korvattavia tapaturmia, vaan 17.5.2018 sattuneen vahingon jatkumoa, joka johtuu alkuperäisen vamman hitaasta paranemisesta. 

Sopimusehdot ja lainsäädäntö 

Keskeytysvakuutuksen yleiset sopimusehdot 1.1.2018

Vakuutusehtojen kohdan 5.1. (Korvattavat vahingot) mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus vakuutuskaudella sattuneesta…
- erityisehdoissa tai vakuutuskirjassa (kohdassa keskeytysturva) mainitusta muusta tapahtumasta.

Asiakkaalla voimassa olevasta vakuutuksesta annettujen 21.2.2018 ja 21.2.2019 päivättyjen vakuutuskirjojen mukaan voimassa olevaksi vakuutusturvaksi on merkitty ”Henkilökeskeytysturva, tapaturma”.

Keskeytysvakuutuksen erityisehdot 1.1.2016

Vakuutusehtojen 704 kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan kohdassa 2 mainitut, nimetyn henkilön työkyvyttömyydestä aiheutuneet vahingot.
 
Vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttama vahinko, joka on suoranainen seuraus 
-vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka 
-vakuutuksenottajan palveluksessa pysyvässä työsuhteessa olevalle nimetylle työntekijälle työkyvyttömyyden tai kuoleman aiheuttaneesta vakuutuskaudella sattuneesta tapaturmasta.

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu 

Vakuutusyhtiö on maksanut keskeytysvakuutuksesta asiakkaalle 17.5.2018 sattuneen tapaturman johdosta vakuutussopimuksen mukaisen enimmäiskorvausmäärän 10 000 euroa. Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle sattunut vakuutusehtojen mukaiset tapaturmat myös aiemman vamman vuoksi 24.1.2019 suoritetun leikkauksen jälkeen sekä 20.6.2019, joiden perusteella vakuutusyhtiölle olisi syntynyt uusi vakuutussopimuksen mukainen korvausvelvollisuus.

Leikkauksen 24.1.2019 jälkeinen entisen murtumakohdan uudelleen murtuminen

Asiakas on ilmoittanut vakuutusyhtiölle, että hänelle on sattunut uusi vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma, kun solisluun murtumakohta on murtunut uudelleen 24.1.2019 tehdyn levynpoistoleikkauksen jälkeen. 

FINE toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi on määritelty äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tässä tapauksessa lääkärin 13.2.2019 päiväämän kuvauslähetteen tekstin mukaan noin viikko 24.1.2019 suoritetun levynpoistoleikkauksen jälkeen asiakkaalle oli ilmennyt samanlaista tunnetta kuin vamma-alueella oli ollut aiemmin. Kuvauksessa 13.2.2019 murtuma-alueella oli todettu murtuman jälkitilaan sopinutta turvotusta. Kuvauksessa 5.3.2019 oli kuitenkin todettu murtuman uusiutuminen. FINEen toimitetuista asiakirjoista ei ilmene, että solisluun murtumakohdan aukeaminen uudelleen olisi tapahtunut jonkin yksilöidyn, äkillisen ja ulkoisen tapahtuman yhteydessä. Näin ollen FINE katsoo, että kyse on ollut 17.5.2018 sattuneen vamman jälkitilasta, jossa leikkauksella hoidettu murtumakohta oli auennut uudelleen, eikä uutta tapaturmaa ole selvitetty sattuneen. 

Hevosen aiheuttama iskuvamma 20.6.2019

Asiakas oli ilmoittanut vakuutusyhtiölle, että hänelle oli sattunut uusi vakuutusehdoissa tarkoitettu tapaturma 20.6.2019 hevosen iskettyä päällään asiakasta vasemman solisluun murtuma-alueelle. Iskuvamma on mainittu myös lääkärin samana päivänä antamassa E-lausunnossa.

FINE toteaa, että korvauksen saaminen henkilökeskeytysvakuutuksesta edellyttää, että työkyvyttömyyden ja sattuneeksi kuvatun tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

FINE katsoo, että asiakkaalle on 20.6.2019 sattunut sinänsä vakuutusehtojen mukainen tapaturma hevosen iskettyä päällään asiakasta vasemman solisluun seutuun. Lääkärinlausuntojen 27.6.2019 ja 29.7.2019 mukaan tutkimuksissa ja röntgenkuvauksessa asiakkaalla ei ollut todettu tuoretta murtumaa tai muutakaan selkeä kudosvauriota. Olkapää on kuitenkin jäänyt iskun seurauksena kivuliaaksi ja asiakas on katsottu työkyvyttömäksi.

FINE toteaa, ettei käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmene, että asiakkaalle olisi syntynyt 20.6.2019 mitään sellaista uutta vammaa tai kudosvauriota, joka voisi selittää vasempaan käteen ilmennyttä voimakasta kiputilaa. Tämän vuoksi FINE katsoo, ettei asiakkaan työkyvyttömyyden ole voitu osoittaa olleen seurausta 20.6.2019 sattuneesta tapaturmasta, vaan oireiston ja työkyvyttömyyden todennäköisin aiheuttaja on ollut asiakkaalle 17.5.2018 sattuneen solisluun murtuman jälkitila. Koska vakuutusyhtiö on jo suorittanut viimeksi mainitun tapaturman perusteella vakuutussopimuksen mukaisen enimmäiskorvausmäärän, sillä ei ole velvollisuutta maksaa asiakkaalle enempää korvausta.  

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Isokoski
Esittelijä Aarre