Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1953) kaadettiin kumoon 16.6.2016 hänen hakiessaan kaupasta ruokaa, jonka seurauksena asiakkaan käsi kasseineen osui seinään ja tästä aiheutui nivelensisäinen murtuma oikean keskisormen keskijäseneen. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että yhtiöön toimitettujen hoitotietojen perusteella asiakkaalle on jäänyt haittaluokka yhden (1) suuruinen lääketieteellinen pysyvä haitta (haittaluokitusasetuksen kohta 1.2. yläraaja kokonaisuutena). Yhtiö totesi lisäksi, että asiakkaalla on ollut oikeassa kädessä jo aiemmin sormien deformiteettia nivelsairauden pohjalta ja tapaturman aiheuttama lisätoiminnanvajaus on yhtiön näkemyksen mukaan vähäinen.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan käsi ei toimi käytännössä lainkaan ja koska asiakas on oikeakätinen, vamma aiheuttaa merkittävää haittaa. Asiakkaan mukaan ainoa tapa käyttää kättä on peukalon ja etusormen kömpelösti kohdentuva pinsettiote eli kynä tai ruokailuväline peukalon ja etusormen muodostamassa löysässä renkaassa. Käden keskisormi, nimetön ja pikkurilli eivät mene nyrkkiin, vaan törröttävät harallaan ja suorina vaikeuttaen käden käyttöä ja kättä myös särkee.
FINElle 25.11.2019 toimittamassaan asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että asiakkaan sidekudosreuma eli asiantuntijalausunnossa mainittu perussairaus on ollut remissiossa, eikä sinänsä ole aiheuttanut asiakkaan käden tilan heikentymistä nykyiseen tilaan. Asiakas lisää, että käsi on ollut ennen tapaturmaa toimintakykyinen ja asiakas on tehnyt kokoaikaisesti perhehoitajan ja omaishoitajan työtä, mutta tapaturman jälkeen käden toimita on heikentynyt ja käsi on käytännössä käyttökelvoton. Asiakkaan mukaan haitta-arvio tulisi tehdä koko käden, eikä keskisormen toiminnallisuuden mukaan.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessa aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että haitta-arvio suoritetaan yhtiössä itsenäisesti hoitavan lääkärin kirjoittaman tilakuvauksen perusteella sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta, jolloin ratkaisevaa ei ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta. Yhtiölle viimeisimpänä toimitetun, 3.5.2019 päivätyn lääkärinlausunnon tilakuvauksen perusteella haitta vastaa yhtiön mukaan haittaluokkaa 1.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen hoitoon hakeutuminen tapahtui viiveellä. Kliinisessä tutkimuksessa 20.6.2016 todettiin vasemmassa keskisormessa lievää turvotusta, mutta ei verenpurkaumaa. Asiakas sai kättä nyrkistettyä ja ojennettua ja nivelet vaikuttivat varsin vakailta. Suurin kipu tuntui keskinivelestä poispäin. Röntgentutkimuksessa todettiin keskijäsenen päässä hyväsentoinen nivelensisäinen murtuma, joka hoidettiin lastalla.
Kontrollikäynnillä 20.6.2016 [pitäisi olla: 27.6.2016, FINEn huomio] todettiin sormen asennon olevan ennallaan. Lasta poistettiin 18.7.2016 ja kontrollikäynnillä 19.7.2016 todettiin murtuma-alueella jomottavaa särkyä ja sorminivelten liikkeiden olevan jäykät. Kontrollikäynnillä 18.8.2016 todettiin yleisvoinnin olevan hyvä. Käsinivelissä ei todettu aktiivisia tulehdustiloja. Oikean käden toiminnoissa todettiin heikentymistä vamman jälkeen, mutta oikean käden kliinistä tilaa ei kuvattu. Vasemmalla nyrkistyksen ja pinsettiotteen todettiin toimivan hyvin.
Käsikirurgin arvioissa 29.8.2016 todettiin oikean käden 3.-5.sormien keskinivelissä aristusta sekä kärkinivelissä vanhaa nivelrikkoa. Lisäksi todettiin 3.-4. sormissa joutsenkaula-asentoa ja kömpelö pinsettiote. Hermopinnettä tai surkastumista lihaksissa ei todettu. Hoidoksi määräytyi liikeharjoittelu fysioterapian ja toimintaterapian tukemana. Käsikirurgin kontrollissa 7.11.2016 todettiin kliinisen tilan vastaavan toiminnallisesti aiempaa. Ihotunnon todettiin olevan normaali, 3.-4. sormien keskinivelissä todettiin lievää joutsenkaula-asentoa ja kärkinivelissä aiemman rappeuman johdosta taivutusasentoa ja sivulle kääntymistä. Käsikirurgin arvion mukaan jatkohoitona kyseeseen voisi tulla kärkinivelten luudutus tai keskinivelen luudutus, mikäli yksittäinen keskinivel käy siinä määrin kipeäksi, että asiakas on halukas luudutusleikkaukseen.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohtaan 1.1, Sormet ja välikämmenluut. Haittaluokituksessa haittaluokkaa 1 vastaa yhden sormen menetys. Karjalainen lisää, että asiakkaan oikean keskisormen keskijäsenen pään nivelensisäisestä murtumasta aiheutuu keskinivelen toiminnonvajetta, mikä ei kuitenkaan vastaa keskisormen menetystä. Murtuman jälkitilaan ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta tai monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, mistä aiheutuisi haittaluokka yhden suuruinen pysyvä haitta.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan oikean käden sormitoimintojen alentumisen taustalla ovat asiakkaan perussairaus ja oikean käden sorminivelten rappeumat, eikä vahinkotapahtuman yhteydessä syntyneen keskinivelen pään nivelensisäisen murtuman voida todeta oleellisesti muuttaneen oikean keskisormen toiminnallista tilaa. Vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka yksi on siten pidettävä varsin riittävänä.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvat haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen tällöin olla voimassa.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt tapaturman 16.6.2016 seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvat haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavan pysyvän haitan haittaluokkaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tarkasteltavasta tapaturmasta aiheutuneet vammat ja niiden perusteella muodostuva toiminnallinen haitta. Näin ollen tapauksen arvioinnissa ei ole ratkaisevaa se, kuinka suureksi asiakkaan oikean yläraajan toiminnallinen haitta voidaan kokonaisuudessaan arvioida. Sen sijaan ratkaisevaa on se, miltä osin tämän toiminnallisen haitan voidaan katsoa muodostuvan 16.6.2016 sattuneessa tapaturmassa tulleista vammoista.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 16.6.2016, kun asiakas tönittiin nurin ja hänen oikea kätensä osui seinään. Vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaan oikeaan keskisormeen aiheutui keskinivelen murtuma, joka hoidettiin lastalla.
Käsikirurgin lausunnon 15.9.2018 mukaan asiakkaalla on jo ennen tapaturmaa ollut oikean käden 2.-5. sormissa keskinivelten joutsenkaula-asentoa. Tapaturmavamman lastahoidon jälkeen sormen pikkunivelet ovat jäykistyneet ja 3.-5. sormien käyttö oikeassa kädessä on merkittävästi häiriintynyt. Lähinnä etusormi-peukalo-pinsettiote on onnistunut. Fysioterapia ja toimintaterapia eivät ole auttaneet. Asiakkaalla on käden toimintakyvyn alenema, joka aiheuttaa merkittävää arkipäivän haittaa. Asiakas on oikeakätinen. Sormien toimintahäiriö aiheuttaa sen, että ne tökkäävät joka paikkaan. Pyykinpesu ja ruoanlaitto ovat ongelma, syöminen juuri sujuu. Siivouksessa ja kodin ulkotöissä asiakas tarvitsee ulkopuolista apua. Särkylääkkeiden tarve on päivittäistä. Käsikirurgin arvion mukaan asiakkaalle on jäänyt oikeaan käteen merkittävä toiminnanvajaus. Jo lähtötilanteessa on ollut nivelten deformoitumista keskinivelten osalta ja joutsenkaula-asentoa. Tähän on tullut lisäksi vamma ja pitkä lastahoito. Kokonaisuus on aiheuttanut sen, että toimintakyky oikean käden osalta on merkittävästi alentunut. Yleislääkärin lausunnon 21.12.2018 mukaan asiakkaan 3.-5. sormien liike on ollut vamman jälkeen huono, eikä asiakas pysty käyttämään kättä normaalisti. Kädestä puuttuvat toiminnallisesti 3.-5. sormet, mistä johtuen lääkäri arvioi haittaluokaksi 4. Fysiatrin lausunnossa 3.5.2019 on samoin arvioitu haittaluokaksi 4.
Sovellettavan haittaluokituksen mukaan haitan aste on pyrittävä ensisijaisesti määrittämään haittaluokituksessa listattujen yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella. FINE katsoo, että pysyvä haitta tulee asiakkaan tapauksessa määrittää valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut, mukaisesti.
Viitaten lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon FINE toteaa, että asiakkaan oikean keskisormen keskijäsenen pään nivelensisäisestä murtumasta aiheutuu keskinivelen toiminnanvajetta, mikä ei kuitenkaan vastaa haittaluokkaa yksi (1) eli yhden sormen menetystä. Toiminnanvajeeseen ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta tai monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää tai muita vammamuutoksia, joiden perusteella haitta yltäisi haittaluokkaan yksi, vaan asiakkaan oikean käden sormitoimintojen alentumisen taustalla ovat asiakkaan oikean käden sorminivelten rappeuma- ja nivelrikkomuutokset. Selvyyden vuoksi FINE toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta korvata muista syistä kuin tapaturmasta johtuvaa haittaa eikä vakuutetulla ennen tapaturmaa olleen sairauden pahentumista.
Edellä selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön arvioimaa haittaluokkaa yksi (1) asianmukaisena, eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki