Haku

FINE-022197

Tulosta

Asianumero: FINE-022197 (2020)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.07.2020

Vakuutusehtojen tulkinta. Olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno. Tuliko kertakorvaus suoritettavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1950) kaatui 30.1.2019 lyöden oikean olkapään lattiaan. Tutkimuslöydöksenä todettiin nivelkapselivaurio (AC-luksaatio), jota hoidettiin konservatiivisesti kantositeen eli kolmioliinan avulla.

Asiakas haki vakuutusyhtiöstä vakuutusehdoissa määriteltyä 1300 euron kertakorvauksen nivelen sijoiltaanmenosta. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei kertakorvaus tule maksettavaksi, koska niveltä ei ole asetettu paikalleen terveydenhoitohenkilökunnan toimesta kuten vakuutusehdoissa edellytetään.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas tuo valituksessaan esiin, että kaikki diagnoosit ovat paikalla olleiden yleislääketieteen lääkäreiden laatimia, ja hoito on johtanut sijoiltaanmenon korjaukseen.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan toistanut kielteisen kantansa. Vakuutusyhtiön mukaan 30.1.2019 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuneen nivelen sijoiltaanmenoa ei ole hoidettu vakuutusehdoissa edellytetyllä tavalla, eli sitä ei ole asetettu paikoilleen terveydenhoitohenkilökunnan toimesta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on antanut asiassa asiantuntijalausunnon 13.11.2019 ja täydentänyt lausuntoaan FINEn pyynnöstä 24.4.2020.

Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakas on 30.1.2019 kaatuessa lyönyt oikean olkapään lattiaan.

Vahinkotapahtuman jälkeisessä kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikeassa olkalisäke-solisluunivelessä tunnustellen pykälää, solisluu oli noussut ja antoi painaen hieman periksi ja nousi painamisen jälkeen takaisin. Olkapään liikuttelu onnistui ja olkapään loitonnus oli 90 astetta. Röntgentutkimuksessa todettiin solisluun pään nousseen ja olkalisäke-solisluunivelessä todettiin leventymää. Tilan johdosta konsultoitiin kirurgia, joka totesi olkalisäke-solisluunivelen 3. asteen sijoiltaanmenon ja sen noin kahden senttimetrin siirtymän. Hoidoksi määräytyi kantosidos.

4.2.2019 kontrollikäynnillä päädyttiin ortopedin konsultaation perusteella jatkamaan konservatiivisella hoitolinjalla. Kantositeen käyttämistä päätettiin jatkaa vielä kahden viikon ajan ja kolmen viikon kuluttua määrättiin tehtäväksi vaakatason ylittäviä liikkeitä.

14.2.2019 kontrollikäynnillä olkanivelen aktiiviset liikkeet onnistuivat kivuttomasti vaakatasoon. Kontrollikäynnin tiedoissa mainitaan, ettei olkapään suhteen ole ongelmia, mutta olkalisäke-solisluunivelen kliinistä tilaa ei kuvata. Röntgentutkimuksessa todetaan olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno ja olkanivelen vahva nivelrikko sekä aiemmin todettu kiertäjäkalvosimen repeämä.

Karjalainen toteaa, että olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno aiheuttaa nivelraon leviämisen ja kliinisen tilan perusteella kantosidos on hoitona riittävä niissä tapauksissa, joissa solisluun pää pysyy olkapäätä kuormittamatta paikoillaan. Mikäli solisluun pää on selkeästi noussut ulos, on korjaustoimenpide aiheellinen ja käytössä on eri leikkausmenetelmiä. Tällöin kantosidoksen käyttö on todennäköisesti riittämätön pitämään nivelasennon paranemisen edellyttämällä tavalla hyvänä ja muuttumattomana, kun hoito kestää usean viikon ajan. Kyseisen nivelen sijoiltaanmenoja ei hoideta suljetulla paikalleen asettamisella, lievempiasteiset kuten tässä esitetysti ja vaikeamman asteen sijoiltaanmenot operatiivisesti.

Karjalainen toteaa käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella, että kyseessä on oikean olkalisäke-solisluunivelen 2. ja 3. asteen rajoille sijoittuva sijoiltaanmeno, jonka hoito ei edellyttänyt nivelen paikalleen asettamista eli tilan korjausta operatiivisesti joskaan paranemistuloksen lopullinen arvio ei vielä ole mahdollinen. Karjalainen toteaa, että kantosidoksen käyttöä ei voida verrata nivelen paikalleen asettamiseen vaikean olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenon hoidossa eikä se takaa kyseisen nivelen asennon pysymistä sen rakenteiden täysin rikkouduttua.

Sopimusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1. määritelmien mukaan sijoiltaanmeno on nivelen sijoiltaanmeno, joka vaatii paikoilleen asettamista terveydenhoitohenkilöstön toimesta. Korvausta ei makseta, mikäli paikoilleen asettaminen tapahtuu vakuutetun itsensä toimesta. Keinotekoisen nivelen sijoiltaanmenoa pidetään vakuutusehtojen tarkoittamana sijoiltaanmenona tilanteessa, jossa myös luonnollinen nivel olisi mennyt sijoiltaan.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3. mukaan jos vakuutettu joutuu tapaturmaan, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, aiheuttaa vakuutussopimuksessa määritellyn luunmurtuman, palovamman tai sijoiltaanmenon, vakuutusyhtiö maksaa vakuutetulle tässä vakuutussopimuksessa määritellyn vakuutuskorvauksen.

Korvattavat luunmurtumat, palovammat ja sijoiltaanmenot sekä vakuutuskorvauksen suuruus käyvät ilmi vakuutuskirjasta. Korvausta ei makseta muista tapaturman aiheuttamista vammoista. Yhden tapaturman seurauksena maksetaan enintään vakuutuskirjassa ilmoitettu enimmäismäärä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko nivel asetettu paikalleen terveydenhoitohenkilökunnan toimesta, kuten vakuutusehdoissa edellytetään.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui 30.1.2019 lyöden oikean olkapään lattiaan. Tapaturman johdosta asiakkaalla todettiin olkalisäke-solisluunivelen 3. asteen sijoiltaanmeno ja sen noin kahden senttimetrin siirtymä, jota päädyttiin hoitamaan kantosidoksella. Riitaa asiassa on siitä, onko kyseessä ollut vakuutusehtojen tarkoittama korvattava nivelen sijoiltaanmeno, eli onko nivel asetettu paikalleen terveydenhoitohenkilökunnan toimesta.

Vakuutusehtojen mukaan korvattava sijoiltaanmeno on nivelen sijoiltaanmeno, joka vaatii paikoilleen asettamista terveydenhoitohenkilöstön toimesta. Olkalisäke-solisluunivelen eli AC-nivelen sijoiltaanmeno on solisluun vamma, joka syntyy tavallisimmin kaatumisen seurauksena vammaenergian tullessa hartian ylätakaosaan. Vamma luokitellaan ns. Rockwoodin luokituksen mukaisesti kuuteen eri tyyppiin solisluun ulkopään sijainnin ja pehmytkudosvamman arvioidun vakavuuden mukaan. Tyyppien I - III vammat hoidetaan yleensä konservatiivisesti, mikä tarkoittaa yläraajan asettamista noin kolmeksi viikoksi kantositeeseen ja vähittäistä olkanivelen liikelaajuuksien lisäämistä. Tyyppien IV - VII vammoissa eli olkalisäke-solisluunivelen täydellisessä pysyvässä sijoiltaanmenossa leikkaushoitoa on pidetty kokemusperäisesti konservatiivista hoitoa hyödyllisempänä. (Virtanen, Kaisa: Olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenon hoitolinjat. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim, 2020;136(9):1021-8.)

FINE toteaa edellä kerrottuun ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että kantositeen käyttöä voidaan lieväasteisissa sijoiltaanmenoissa pitää mahdollisena ja riittävänä hoitomuotona nivelrakenteiden repeämisen korjaamiseksi. FINE toteaa asiassa hankitun asiantuntijalausunnon perusteella, että asiakkaalla todetun oikean olkalisäke-solisluunivelen 2. ja 3. asteen rajoille sijoittuvan sijoiltaanmenon hoito ei ole edellyttänyt nivelen paikalleen asettamista eli tilan korjausta operatiivisesti. Hoito voitiin toteuttaa konservatiivisesti pitämällä yläraajaa kantositeessä riittävän ajan, minkä kuluessa nivelrakenteiden repeämien korjaantuminen on mahdollinen. Olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenoja ei hoideta nivelen suljetulla paikalleen asettamisella, vaan vamman vaikeusasteen perusteella joko konservatiivisesti tai leikkaushoidolla.

FINE katsoo edellä selostetun perusteella, että asiakkaan konservatiivisesti hoidettua olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenoa ei voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna, korvattavana nivelen sijoiltaanmenona, joka vaatii paikalleen asettamista terveydenhoitohenkilöstön toimesta. FINE katsoo tällä perusteella, ettei vakuutusyhtiöllä ole asiassa korvausvelvollisuutta.

Lopputulos

FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia