Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1991) liukastui kotona 1.4.2016 ja tunsi oikean polvilumpion muljahtavan paikoiltaan. Ensimmäinen lääkärikäynti polven oireilun johdosta on tapahtunut 12.10.2017. Asiakas haki polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön kannan mukaan asiakkaalle on katsottu aiheutuneen 1.4.2016 tapaturman seurauksena korkeintaan lievä tapaturmavamma, joka paranee yleensä muutamissa viikoissa. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista ei tällä perusteella ole maksettu lainkaan.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas tuo esille, että ennen sattunutta tapaturmaa hänellä ei ollut minkäänlaista polvivaivaa. Asiakas kertoo, että tapaturman yhteydessä hän tunsi polvilumpion muljahtavan paikaltaan ja polvikivun vuoksi asiakas laittoi heti kylmää polveen. Asiakas kertoo, että polven varsinainen oireilu alkoi noin vuotta myöhemmin ja urheilun yhteydessä polveen kerääntyy runsaasti nestettä.
Asiakkaan käsityksen mukaan hänelle on annettu 1.3.2019 tieto, että leikkaustoimenpiteen kulut korvattaisiin. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön asiakaspalvelijat olisivat käyneet keskustelua asiakkaan tapaturman korvattavuudesta ja päätyneet siihen, että leikkaustoimenpide korvattaisiin.
Yhtiö toteaa vastineessaan, että hoitoonhakeutumisviiveen sekä puuttuvan syy-yhteyden vuoksi asiakkaalle on katsottu aiheutuneen 1.4.2016 tapaturman pohjalta korkeintaan lievä tapaturma, joka paranee yleensä muutamissa viikoissa. Lisäksi yhtiö mainitsee, että asiakas on yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa antamassaan lisäselvityksissä maininnut kaatuneensa polkupyörällä usein ja siten, että polvet ovat osuneet maahan, joten tapahtumatiedot näiltä osin ovat ristiriitaisia. Yhtiö ei pidä asiakkaalle 1.3.2019 annettuja tietoja sitovana korvauspäätöksenä.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaan polven oireet ovat alkaneet loppuvuodesta 2017, kun asiakas on aloittanut juoksuharrastuksen. 15.10.2017 asiakas kävi työterveyslääkärin vastaanotolla, kun oikea polvi oli juoksulenkin jälkeen turvonnut. Tämän yhteydessä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa asiakas käveli normaalisti, mutta oikeassa polvinivelessä oli nestelisää. Nivelnesteentyhjennyksen jälkeen nivelen liikkuvuus todettiin täydelliseksi ja nivel tukevan tuntuiseksi.
15.10.2017 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että alaraajan mekaaninen akseli on hyvä, polvi on vakaa, eikä siinä ole nestelisää. Polven liikealan todettiin olevan 0-140 astetta. Polvilumpio-reisiluunivel todettiin vakaaksi, mutta hieman rahisevaksi. Hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tulehduskipu- sekä nivelrikkolääkitys. 30.10.2017 tehdyssä polven magneettitutkimuksessa todettiin polven nivelkalvopoimut, polvilumpion ulkosivulle siirtymistä ja polvilumpio-reisiluunivelen ruston ohentumista sekä sisemmän nivelkierukan takasarven rappeumaa.
19.11.2018 ortopedin vastaanottokäynnillä jatkohoidoksi määrättiin nivelensisäinen kortisonipistos ja mobilisaatio. 3.1.2019 tehdyssä ortopedin uudessa arviossa jatkohoidoksi määräytyi lääkitys, polven tähystys ja nivelkalvopoimun poisto sekä polvilumpion rustotilanteen arviointi. 9.1.2019 - 5.3.2019 välillä asiakas kävi työterveyshuollon vastaanottokäynneillä polven mahdollisen tulehdusperäisen sairauden selvittämiseksi. 22.3.2019 ortopedin vastaanottokäynnillä ortopedi ehdotti magneettitutkimuksen jälkeen tehtäväksi polvilumpion sisäsivun rakenteiden vahvistamista.
Karjalainen toteaa, ettei asiakkaalle sattunut tapaturma sovi aiheuttamaan polvilumpion sijoiltaanmenoa. Mikäli polvilumpio menee sijoiltaan tapaturman johdosta, siitä aiheutuu välitön kipu ja usein myös sisäinen verenvuoto, josta aiheutuu pitkäaikainen polvinivelen turvotus ja liikevaje. Nämä johtavat välittömään tai varhaiseen hoitoonhakeutumiseen. Karjalaisen mukaan asiakkaalla on todettu polvilumpio-reisiluun nivelrikkoa, polven nivelkalvopoimut sekä sisemmän nivelkierukan takasarven rappeuma, josta tyypillisesti aiheutuu kipua ja nivelnesteen lisääntymistä polven rasituksen aikana. Polvilumpion sisäsivun rakenteiden vahvistaminen ei tapaturman 1.4.2016 johdosta ole perusteltu, vaan siinä on kyse polven sairauden hoidosta.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutusehdot, voimassa 1.1.2012 alkaen
1 Yleiskuvaus
Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vakuutustapahtumia. Korvaukset maksetaan näiden ehtojen mukaisesti jäljempänä tarkemmin esitetyllä tavalla.
4.1 Tapaturma
Tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…)
4.2 Tapaturmaa koskevat rajoitukset kohta 4.2.1
Tapaturmana ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut mm.
– vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta
4.3 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus
Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Yleiset sopimusehdot (vakuutussopimuslaista johtuvia oikeuksia ja velvollisuuksia)
11.1 Korvauksen hakijan velvollisuudet (69 § ja 72 §)
Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös [vakuutusyhtiön] mahdollisuudet hankkia selvitystä. (…)
11.2 Korvausoikeuden vanhentuminen (73 §)
Vakuutuskorvausta on haettava vakuutuksesta vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse sen arvioimisesta tuleeko polven tutkimus- ja hoitokulut, erityisesti 30.7.2019 tehty leikkaustoimenpide korvata vakuutuksesta. Lisäksi arvioitavana on vakuutusyhtiön korvausmenettely ja erityisesti se, onko asiassa annettu sitova korvauspäätös.
Syy-yhteys
Korvauksen maksaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui kotonaan 1.4.2016 ja satutti polvensa.
Asiaa arvioidaan sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Asiakkaalla on todettu polvilumpio-reisiluun nivelrikkoa, polven nivelkalvopoimut sekä sisemmän nivelkierukan takasarven rappeuma, mitkä ovat sairausperäisiä muutoksia. FINE katsoo asiantuntijalausuntoon vedoten, että kuvattu vammamekanismi ei ole ollut riittävä aiheuttamaan polven sijoiltaan menoa. Lisäksi tapaukseen liittyy pitkä, yli vuoden mittainen hoitoonhakeutumisviive, minkä voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. FINE katsoo, ettei polven oireilun ja mahdollisen leikkauksen tarpeen ole näytetty olevan ole syy-yhteydessä vuonna 2016 sattuneeseen tapaturmaan.
Vakuutusyhtiön korvausmenettely
Asiakas on katsonut, että hänelle on 1.3.2019 vakuutusvirkailijan toimesta ilmoitettu yksiselitteisesti vahingon olevan korvattava.
Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan asiakaspalvelija on tiedustellut vakuutusyhtiöstä lisätietoja asiakkaan yksityistapaturmavakuutusta koskien. Asiakaspalvelija on kysynyt yhtiön sisäisessä chat-keskustelussa, kuinka kauan tapaturmasta voidaan korvata hoitokuluja. Asiakaspalvelijalle on vastattu, että niin kauan kuin kyseessä on tapaturmavamman hoito ja vakuutusmäärää riittää. Asiakkaalle on kerrottu, että korvausta voi hakea jos vakuutus on ollut voimassa tapaturman sattumisen hetkellä ja tapaturmasta on vähemmän kuin kymmenen vuotta. Asiakaspalvelijalle annettiin ohje, että asiakkaan tulee toimittaa korvaushakemus ja sairauskertomukset alusta saakka.
FINE pitää yhtiön antamaa selvitystä luotettavana ja katsoo, että vakuutusyhtiön 1.3.2019 antamissa tiedoissa on kyse ennakkotiedoista ja vakuutussopimuslain 9 §:n perusteella tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät ole vakuutusyhtiön sitova korvauspäätös. Lain esitöiden mukaan korvauksen hakijalle mahdollisesti annetut ennakkotiedot korvausmäärästä tai korvauksen suorittamistavasta eivät vaikuta vakuutuksenantajan suoritusvelvollisuuteen (HE 114/1993 s. 30). Tiedot, jotka on annettu korvauskäsittelyn kestäessä, ovat siten yleensä ainoastaan alustavina tietoina pidettäviä ennakkotietoja. Varsinaisessa korvauspäätöksessä sen sijaan on kyse muusta kuin ennakkotiedosta. Asiakkaalle ei siten ole 1.3.2019 annettu sitovaa korvauspäätöstä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen