Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1958) on 14.1.2017 liukastuessaan murtanut vasemman nilkkansa. Korvausta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei nilkan tapaturmasta jäänyt lievä toiminnanvajaus yllä haittaluokan 1 mukaiseen toiminnanvajaukseen ja siten maksettavaan haittakorvaukseen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja hakee haittaluokan kaksi-kolme (2-3) mukaista korvausta.
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimuksen ja katsoo, että korvauspäätös on oikea, eikä sen muuttamiseen ole aihetta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut lausunnossaan, että asiakkaalla todettiin tapaturman jälkeen viisto ulkokehräksen murtuma ja nilkan sisäsivulla nivelraon leviämistä. Murtuma kiinnitettiin levyllä 18.1.2017 ja kiinnitysmateriaali poistettiin 24.4.2017.
7.4.2017 tehdyssä röntgentutkimuksessa ja tätä myöhemmin tehdyssä magneettitutkimuksessa murtuma todettiin luutuneeksi eikä nivelhaarukassa todettu leviämistä. Nilkan jänteet todettiin tasaiseksi ja alanilkkanivel varsin säännölliseksi. Ylänilkkanivelen etuosan nivelkapselissa todettiin jonkin verran arpikudosta ja 11.1.2019 tehdyn kontrollikäynnin yhteydessä todettiin nilkan taivutusvajetta. Karjalainen toteaa lisäksi, että tapaturman yhteydessä ei ole syntynyt hermojen, verisuonten tai jänteiden vaurioita, eikä murtuman jälkitilaan liity erityistä kivulloisuutta.
Karjalainen on arvioinut asiakkaalle aiheutunutta pysyvää haittaa valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 11.6.2015 antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1. (Alaraajavammat) mukaan. Karjalaisen mukaan nilkan murtuman jälkitila ei yllä asteikon mukaisiin ylä-ja alanilkkanivelen toiminnallisiin pysyviin haittoihin.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien, 1.1.2017 voimaan tulleiden henkilö- ja matkavakuutusehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 - 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta siltä osin kuin yhden tai useamman korvattavan tapaturman aiheuttama haitta-aste ylittää 100 %. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan kun tapaturmasta on kulunut vuosi. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä siitä, kun pysyvästä haitasta on annettu ensimmäisen kerran korvauspäätös, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiö yksityistapaturmavakuutusta koskevan sopimuksen perusteella maksamaa asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sopimusasiakirjojen, eli vakuutusehtojen, vakuutuskirjan ja mahdollisten muiden sopimusasiakirjojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan oikeus pysyvän haitan korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu tapaturman seurauksena vakuutusehdoissa tarkoitettu pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haitta-astetta arvioitaessa painoarvoa annetaan käytettävissä oleville lääketieteellisille selvityksille. Asiakkaan yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haittaluokka-arvioon.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan tapauksessa 11.1.2019 päivätyssä E-lausunnossa esitettyä tilankuvausta on pidettävä haitta-arvion lähtökohtana. Kliinisen tutkimuksen perusteella nilkan ojennuksen on todettu rajoittuvan 95 asteeseen ja sisäpuolen aristavan. Vetolaatikkotestissä todettiin pieni periksi anto ja haavan ympärillä tummumista. Haavan, kantapään ja isovarpaiden alueella todettiin tunnottomuutta. Varpaille ja kantapäille nousun todettiin sujuvan.
Mahdollisen haitan olemassaolo sekä sen aste määritetään vakuutusehtojen mukaan tapaturman sattuessa voimassa olleen, tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston asetus 768/2015. Sovellettavan haittaluokituksen mukaan haitan aste määritetään ensisijaisesti haittaluokituksessa listattujen yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella.
Haittaluokituksen kohdassa 2.1 (Alarajaavammat) on kuvattu erilaisia alaraajojen haittaa aiheuttavia tiloja. Haittaluokituksen mukaan alanilkkanivelen jäykkyys ja huono asento vastaa haittaluokkaa kaksi ja ylänilkkanivelen jäykkyys ja hyvä asento vastaa haittaluokkaa kolme. FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa nilkan ojennuksen on todettu rajoittuvan 95 asteeseen ja varpaille ja kantapäille nousun todettiin sujuvan. Nilkan tila ei siten oikeuta haittakorvaukseen alaraajojen yksityiskohtaisia vammanimikkeitä koskevan haittaluokituksen kohdan perusteella.
Asiakkaan tapauksessa haittaa voidaan arvioida myös haittaluokituksen kohdan 2.2. (Alaraajat kokonaisuutena) perusteella. Näitä arvioperusteita käytetään, jollei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arvioitaessa asiaa alaraajan yleisen toiminnanvajavuuden perusteella, lievä toiminnanvajavuuden kuvaus vastaa haittaluokkaa 0-5. Lievän toiminnanvajavuuden tilankuvauksessa kävely kuvataan lievästi ontuvaksi, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittuneeksi ja apuvälineen tarve ajoittaiseksi.
E-lausunnon 11.1.2019 esitietojen mukaan asiakas on kertonut, että ei enää pysty juoksemaan ja rappusten nousu, veneeseen nouseminen ja epätasaisella maastolla kävely on hankalaa. Puolen kilometrin kävelyn jälkeen nilkka kipuilee ja luistelukaan ei enää onnistu. E-lausunnossa 11.1.2019 tai muussa selvityksessä ei ole esitetty sellaista kliinistä tilankuvausta, joka vastaisi asiakkaan omaa selvitystä liikkumisen haitoista. FINE toteaa, että asiakkaan tapauksessa ei ole kuvattu ontumista. Myöskään apuvälineen tarvetta ei ole kuvattu. Jotta asiakkaan tila vastaisi haittaluokituksessa tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajausta, tulisi kävelyn olla ontuvaa ja apuvälineen tarpeen ajoittaista. Tällaista toiminnallista haittaa tai sellaista mahdollisesti aiheuttavia tapatumasta johtuvia vammamuutoksia asiakkaalla ei ole todettu. FINE katsoo, ettei asiakkaalle tapaturmavamman seurauksena jäänyt jälkitila yllä alimman korvattavan haitan eli haittaluokan yksi tasolle myöskään alaraajoja kokonaisuutena koskevan haittaluokituksen kohdan perusteella arvioituna.
Edellä selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen