Tapahtumatiedot
A:lla (syntynyt 1993) todettiin synnynnäinen rintarauhasten epämuodostuma. Hänen rintansa olivat tubulaariset. A:lle tehtiin 12.4.2019 leikkaustoimenpide, jossa avattiin molemmilta puolilta nännipihan takana olevat kiristävät ihojuosteet sekä tehtiin rasvansiirto rinnan alaosan muodon parantamiseksi.
A:lle tehtiin 17.9.2019 toimenpide, jossa rintoihin asetettiin implantit. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta 17.9.2019 tehdyn leikkaustoimenpiteen kustannuksia A:n sairausvakuutuksesta. Päätöksessään yhtiö viittasi rajoitusehtoihin, joiden mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksia eikä kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa. Päätöksen mukaan kyseinen toimenpide on rintojen suurentamistoimenpide. Vaikka rinnat olivat tubulaariset, kysymyksessä oli vakuutusyhtiön mukaan kosmeettinen toimenpide, joka ei paranna rintojen toimintaa. Vakuutusehdot rajaavat rintojen suurennukset korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka hoidon tarve johtuisi sairaudesta.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että hänelle korvataan 17.9.2019 tehdystä leikkaustoimenpiteestä aiheutuneet kulut. Hoitokulut ovat aiheutuneet kehityshäiriösairaudesta, jolla on ollut merkittävä vaikutus A:n elämään. A ei ole voinut imettää lapsiaan sairauden takia ja sairaus on aiheuttanut mielipahaa sekä rajoittanut sosiaalista elämää. Kysymyksessä ei ole kosmeettinen toimenpide. A on ollut leikkauksen jälkeen sairauslomalla eikä annettu hoito ole ollut arvonlisäverovelvollisuuden alaista.
A:n tapauksessa hoito on ollut mahdollista toteuttaa ainoastaan proteeseilla, koska rasvansiirto ei ole ollut mahdollinen A:n vähäisen rasvakudoksen takia. Kyseessä ei ole ollut rintojen suurentaminen, vaan kehityshäiriöisten rintojen rekonstruktio, mikä asia käy ilmi myös leikkaavan lääkärin antamasta selvityksestä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Kysymyksessä on vakuutusyhtiön mukaa ollut kosmeettinen tai plastiikkakirurginen hoito, joka rajautuu rajoitusehdon perusteella sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö viittaa myös sisäisessä muutoksenhakumenettelyssään annettuun vastaukseen, jossa on käsitelty muun ohella rintojen suurennusleikkauksia koskevaa rajoitusta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 11.6.2019 ja 7.8.2019, A-lääkärintodistus 17.9.2019, toimenpidekertomus 12.4.2019, leikkauskertomus 17.9.2019 sekä potilaskertomusmerkinnät 3.8.2018, 29.8.2019, 19.10.2018, 10.1.2019, 5.6.2019, 3.9.2019 ja 2.10.2019.
Potilaskertomusmerkinnän 19.10.2018 A:lla voitiin todeta molemminpuolinen tubulaarinen epämuodostuma nännipihassa. Nännin ja rinnnanaluspoimun välinen mitta oli molemmin puolin neljä senttimetriä. Rintarauhaskudosta oli A-kupin verran. Hoitosuunnitelmana oli tässä vaiheessa nännipihojen korjaus sidoskudosjuosteet irrottamalla sekä laittamalla yläpuolelle ja alapoimuun rasvasiirrettä. Merkinnän mukaan implanttia A ei vielä harkinnut, koska oli itsekin sitä mieltä, että hyväksyy pienet rinnat. Ainoastaan epämuodostuma häiritsi.
A:lle tehtiin 12.4.2019 leikkaustoimenpide, jossa avattiin molemmilta puolilta nännipihan takana olevat kiristävät ihojuosteet. Lisäksi tehtiin rasvansiirto rinnan alaosan muodon parantamiseksi.
E-lääkärinlausunnon 11.6.2019 mukaan kontrollikäynnillä rintojen muodon todettiin parantuneen, mutta hoito oli vielä kesken. Toisen vaiheen toimenpiteessä oli tarkoitus laittaa rekonstruktioproteesit kumpaankin rintaan. E-lääkärinlausunnon 7.8.2019 mukaan ensivaiheen hoidossa nänninpihan aluetta avattiin ja rinnanalussaumaan tehtiin rasvansiirto poimun virheasennon ja kudoskiristyksen vuoksi. Volyymiepäsymmetriaa ei voitaisi rasvasiirteellä korjata, koska A on hyvin hoikka. Omakudoskorjaukseen ei rasvaa ollut tarpeeksi.
A:lle on lausunnon mukaan suunnitteilla toisen vaiheen korjaus, jossa tuo kudospuutos korjataan rekonstruktioproteesilla. A:lle tulee jäämään edelleen epäsymmetriaa, koska kyseessä on paha epämuodostuma. E-lääkärilausunnon 7.8.2019 mukaan plastiikkakirurgiassa käytettävät rekonstruktioproteesit ovat samanlaisia lääkintälaitteita kuin esimerkiksi sydänkirurgin keinoläpät.
A:lle tehtiin 17.9.2019 toimenpide, jossa rintoihin asetettiin rintalihaksen alle implantit (Mentor CPG 323, volyymi 225 cc). Leikkauskertomukseen leikkausindikaatiota koskevan kohdan mukaan A:lla on tubulaarinen rintarauhasen epämuodostuma. Aikaisemman toimenpiteen arvet olivat parantuneet kauniisti. Rinnanaluspoimu oli molemmin puoli pehmeä ja oikealla paikalla eli rinnan pohja oli valmis rekonstruktioproteeseja varten. Rasvasiirrettä ei ole A:lla saatavilla, minkä takia rekonstruktioproteesit ovat ainoa vaihtoehto. Leikkauksen toimenpidekoodiksi oli merkitty rintarauhasen suurentaminen keinomateriaalilla (HAD10).
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, kuuluuko A:lle 17.9.2019 tehty rintojen leikkaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 6.1.1 mukaan [vakuutusyhtiö] korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella ne sairauden aiheuttamat sairaanhoidon kustannukset, joita ei korvata jonkin lain nojalla.
Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan sairauden hoitokuluina korvataan (muun muassa) lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön suorittamien sairauden tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden kustannukset.
Vakuutusehtojen 6.3 kohdan mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata (muun muassa):
– rintojen pienennys- tai suurennusleikkauksia, silmäluomien kohotuksia eikä rasvaimua
– kosmeettista tai plastiikkakirurgista hoitoa
Asian arviointi
Sairausvakuutuksen korvauspiiri määritellään vakuutusehdoissa. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta koskevia rajoituksia. Mikäli kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, yhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia.
Vakuutuslautakunta huomauttaa, että markkinoilla olevissa vapaaehtoisia sairausvakuutuksien korvauspiireissä on eroja. Nämä erot ilmenevät esimerkiksi siinä, minkä sisältöisiä rajoitusehtoja vakuutussopimukseen on otettu.
A:n sairausvakuutuksen ehtoihin on otettu muun muassa rajoitukset, joiden mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata rintojen suurennusleikkauksia tai plastiikkakirurgista hoitoa. Kyseiset rajoitukset ovat yleisiä ja merkitsevät sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voi rajautua myös sellaisia hoitoja, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia sairauden hoitamiseksi.
Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on todettu rintojen kehityshäiriö, jonka hoitamiseksi on toteutettu ensin huhtikuussa 2019 nännipihojen korjausleikkaus ja rasvansiirto, jolla on parannettu rinnan alaosan muotoa. Tämän jälkeen A:lle on syyskuussa 2019 tehty leikkaustoimenpide, jossa rintoihin on asetettu implantit, minkä leikkaustoimenpiteen kustannusten korvattavuudesta nyt on riitaa.
Vakuutusyhtiö on asian käsittelyn yhteydessä vedonnut muun ohella siihen, että A:lle 17.9.2019 annettu hoito on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattua plastiikkakirurgista hoitoa. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseinen rajoitus koskee kaikkea plastiikkakirurgista hoitoa riippumatta siitä, tehdäänkö hoito sairauden vai muun syyn vuoksi. A:lle tehtyä leikkaustoimenpidettä, jossa rintalihasten alle asetettiin implantit, voidaan vakiintuneesti pitää plastiikkakirurgisena hoitona. Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä korvaus A:lle 17.9.2019 tehdystä leikkaustoimenpiteestä plastiikkakirurgista hoitoa koskevan rajoituksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen. Asian ratketessa tällä perusteella, Vakuutuslautakunta ei ota kantaa rintojen suurennusleikkauksia koskevan rajoituksen eikä muiden asian käsittelyn yhteydessä esillä olleiden rajoitusten soveltuvuuteen tähän tapaukseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita korvauksen maksamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov