Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt vuonna 1980) on kertonut vahinkoilmoituksessa olleensa laskettelemassa 9.2.2019. Asiakas jarrutti lasketellessaan hissiasemalle, jolloin hänen oikeassa polvessa tuntui napsaus, polvi petti ja asiakas kaatui hitaasta vauhdista vasemmalle kyljelleen. Polvi kipeytyi, tuntui liikkuessa epävakaalta ja sittemmin turposi. 20.2.2019 päivätyn E-lausunnon mukaan magneettikuvauksessa havaittiin ACL-jänteen repeämä. Keskimmäisessä nivelkierukassa oli horisontaaliseen repeämään sopiva löydös. Polvessa ei näkynyt murtumaa, rustopinnoilla ei ollut vaurioita, eikä polvessa havaittu viitteitä nivelrikosta.

Asiakas on hakenut korvausta polven hoitokuluista matkavakuutuksestaan. 
        
Vakuutusyhtiö on todennut 13.2.2019 päivätyssä korvauspäätöksessä, että asiakkaan puhelimitse 12.2.2019 tekemän lisäselvityksen mukaan tilanteessa sukset eivät olleet ns. ”lyöneet jaloille”, vaan asiakas oli jarruttanut normaalisti tullessaan hissille. Saatujen selvitysten mukaan tapahtumasta ei käy ilmi mitään äkillistä ulkoista syytä, mistä oikean polven oireet olisivat alkaneet. Kyseessä ei ole myöskään korvaukseen oikeuttava yksittäinen äkillinen liike tai voimanponnistus, vaan kyseessä on tapahtumatietojen perusteella normaali lasketteluun liittyvä jarruttamisen liikesuoritus. Asiakas ei ole tapahtumatietojen perusteella sattunut 9.2.2019 vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Tämän vuoksi vahinkoa ei voida korvata matkatapaturmana.

Koska polven oireilu on alkanut matkalla yllättäen, voidaan polven oireilua korvata kuitenkin matkalla alkaneena matkasairautena enintään 90 vuorokauden ajan lääkärinhoidosta alkaen eli tässä tapauksessa 9.5.2019 asti. Vakuutusehtojen mukaan matkasairauden hoitokuluna ei korvata fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa.

Asiakas on valittanut korvauspäätöksestä ja katsonut, että kyseessä on vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Vakuutusyhtiö on katsonut 9.4.2019 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei vahinkoa voida korvata tapaturmana. 

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on vaatinut, että vakuutusyhtiö korvaisi vahingon tapaturmana, ja että vakuutuksesta korvattaisiin mahdollinen leikkaus ja sen jälkeinen kuntoutushoito. Asiakas on katsonut, että magneettikuvauslausunnon perusteella kyseessä on tapaturmainen vamma. Tähän viittaa se, ettei polvi ollut oireillut aikaisemmin. Se, pystyykö vakuutettu     antamaan niin aukottoman kuvauksen äkillisestä tapahtumasta, että kaikki mahdolliset vammaan vaikuttaneet aspektit tulevat huomioiduksi, ei voi olla ratkaisevaa. Ratkaisevaa ei myöskään voi olla se seikka, oliko asiakas huomannut, että vahinkoon oli mahdollisesti vaikuttanut jokin ulkoinen tekijä, kuten jokin lumen alla ollut esine. 

Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan korvauspäätöksessä lausuttuun.

Sopimusehdot 

Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2014 voimaan tulleiden matkavakuutusehtojen kohdan 1.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Vakuutusehtojen kohdan 1.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan matkustajavakuutuksesta korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys.

Lisäksi matkustajavakuutuksesta korvataan
…
· äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteenvenähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko laskettelumäessä jarrutuksen yhteydessä tapahtunut loukkaantuminen korvattava matkatapaturmana.  

Matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. 

Asiakas on kertonut vahinkoilmoituksessa olleensa laskettelemassa 9.2.2019. Asiakas jarrutti lasketellessaan hissiasemalle, jolloin hänen oikeassa polvessa tuntui napsaus, polvi petti, ja asiakas kaatui hitaasta vauhdista vasemmalle kyljelleen.

FINE katsoo, ettei alkuperäisessä vahinkoilmoituksessa tai asiakkaan myöhemmissä lisäselvityksissä tapaturmasta ole kuvattu mitään äkillistä ulkoista tekijää, joka olisi aiheuttanut polven napsahduksen ja pettämisen. Pelkkää epäilyä siitä, että lumen alla on saattanut olla jokin esine, ei ole Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä pidetty riittävänä selvityksenä vakuutusehtojen mukaisesta ulkoisesta tekijästä.
    
Matkustajavakuutuksesta korvataan kuitenkin ehtokohdan 1.3 mukaan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutuslautakunta on pitänyt ratkaisusuosituksessa VKL 283/15 vakuutusehtojen mukaisena äkillisenä liikkeenä tai voimanponnistuksena salibandyn alkulämmittelyn laukaisutilanteessa suoritettua painonsiirtoa toiselle jalalle. Ratkaisussa VKL 563/09 asiakkaan vasen jalka oli napsahtanut ja kipeytynyt kilpatanssiharjoituksissa nopealiikkeistä jiveä tanssiessa. Vakuutuslautakunta katsoi, että vahinko oli aiheutunut vakuutusehtojen tarkoittaman äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä. 

Jarrutusta laskettelumäessä voidaan pitää vakuutusehtojen tarkoittamana äkillisenä liikkeenä tai voimanponnistuksena, ja FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa asiakkaalle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen venähdysvamman perusteella. Vakuutusehtojen mukaan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. Näin ollen FINE ei suosita korvausta magneettikuvauksen ja leikkaushoidon osalta venähdysvamman hoitokuluina.

Lopputulos

FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö suorittaa asiakkaalle vakuutusehtojen mukaisen korvauksen venähdysvamman perusteella. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén    
Esittelijä Nikunlassi