Tapahtumatiedot
Vakuutetun (s. 2002) oikean polven polvilumpio lähti 7.10.2018 paikoiltaan käsipallopelissä vakuutetun siirtyessä etuperinjuoksusta takaperinjuoksuun. Polven hoitokuluista on haettu korvausta henkilövakuutuksesta, joka sisältää turvat sekä tapaturman että sairauden aiheuttamien hoitokulujen osalta.
Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei vahinkotapahtuma 7.10.2018 täytä vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmää, minkä lisäksi vakuutetun oikeassa polvessa ei ole todettu löydöksiä, jotka sopisivat tapaturman aiheuttamiksi. Hoitokulut on siksi korvattu sairauden hoitokuluina. Vakuutusyhtiö on hylännyt korvaushakemuksen fysikaalisen hoidon osalta, koska fysikaalista hoitoa korvataan vain tapaturmavamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. Korvaushakemus kylmäkompressiolaitteesta (GameReady) on hylätty, koska kyseessä ei yhtiön kannan mukaan ole ollut yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoito.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Asiakas vaatii fysikaalista hoitoa korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Oikean polven lumpio meni paikaltaan käsipallopelissä 7.10.2018. Lääkäri tutki vamman ja neuvoi treenaamaan polvea ympäröiviä lihaksia. Näin toimittiin, mutta lumpio muljahteli silti sivuun aika ajoin ja pysyi paikallaan vain tuen avulla. Lopulta polvi päätettiin korjata leikkaamalla. Leikkauksen jälkeen vakuutusyhtiö ei korvannutkaan kuntoutuksen vaatimaa fysioterapiaa. Yhtiön mukaan taustalla ei ole tapaturmaa, vaikka pohjalla on selkeä tapaturma ja se on todettu viime syksynä.
Vakuutusyhtiö viittaa vastauksessaan asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutusehtoihin ja katsoo, ettei vakuutetulle 7.10.2018 ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, vaan oikean polven polvilumpio on lähtenyt pois paikoiltaan juoksussa suunnanvaihdon yhteydessä. Oikeassa polvessa oli jo ennen 7.10.2018 tapahtunutta sijoiltaanmenoa ollut muljahtelun tuntemuksia. 10.6.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä, vaan kyseessä on ollut rakenteellinen sijoiltaanmenotaipumus ja näin ollen yhtiö on korvannut oikean polven sairaanhoitokulut sairauden hoitona. Vakuutusehtojen mukaan fysikaalinen hoito korvataan ainoastaan tapaturmavamman vuoksi tehdyn leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen. GameReady-kylmäkompressiolaitteen osalta yhtiö toteaa, ettei kyseessä ole Käypä hoito-suositusten mukainen hoito, eikä se siten ole vakuutuksen ehtojen mukaan korvattavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja vakuutettua koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 29.5.2019 ortopedin vastaanottokäynnin tiedoissa mainitaan oikean polven jatkuvasta ongelmasta ja sijoiltaanmenotuntemuksista. Kliinisessä tutkimuksessa akselit olivat normaalit, polvilumpio liikkui normaalisti ja oli helposti saatavissa ulospäin sijoiltaan. 10.6.2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpion kulku-uran olevan laakea. Polven rakenteissa ei todettu vaurioita.
Karjalaisen mukaan vakuutetun polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus johtuu polvilumpio-reisiluunivelen rakenteellisista tekijöistä, laakeasta polvilumpion kulku-urasta ja lihastoimintojen vajaudesta. Kyseisten muutosten synty on rakenteiden kehittymisen seurausta eikä kuvatun, urheilulajiin kuuluvan tavanomaisen liikesuorituksen yhteydessä tapahtunut polvilumpion sijoiltaanmeno ole aiheuttanut polven rakenteisiin minkäänlaisia muutoksia.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 lähtien) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat kulut tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisestä fysikaalisesta hoidosta, kuitenkin vain yksi, enintään kymmenen hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean polven sijoiltaanmenotaipumus ollut seurausta henkilövakuutuksen vakuutusehtojen mukaisesta korvattavasta tapaturmasta ja tuleeko vakuutuksesta korvata oikean polven fysikaalisesta hoidosta aiheutuvia kuluja.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan. Lisäksi korvataan yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärin hoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen mukaan fysikaalista hoitoa voidaan korvata vain tapaturmavamman johdosta suoritetun leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen.
Käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutetun oikean polven polvilumpio lähti 7.10.2018 paikoiltaan käsipallopelissä vakuutetun siirtyessä etuperinjuoksusta takaperinjuoksuun.
FINElle toimitettujen selvitysten mukaan vakuutetun polven sijoiltaanmenoon ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, vaan polvilumpio lähti paikoiltaan vakuutetun siirtyessä etuperinjuoksusta takaperinjuoksuun.
Lisäksi FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun polvilumpion sijoiltaanmenotaipumus johtuu polvilumpio-reisiluunivelen rakenteellisista tekijöistä, laakeasta polvilumpion kulku-urasta ja lihastoimintojen vajaudesta. Kyseisten muutosten synty on rakenteiden kehittymisen seurausta eikä tavanomaisen liikesuorituksen yhteydessä tapahtunut polvilumpion sijoiltaanmeno ole aiheuttanut polven rakenteisiin minkäänlaisia muutoksia.
FINE viittaa käytössään oleviin asiakirjoihin, lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei vakuutetun polven sijoiltaanmeno ja sijoiltaanmenotaipumuksesta edelleen aiheutunut leikkaustarve ole johtunut vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.
Koska vakuutusehtojen mukaisen tapaturman sattuminen jää osoittamatta,
ja koska vakuutusehtojen mukaan fysikaalista hoitoa voidaan korvata vain tapaturmavamman johdosta suoritetun leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen, FINE katsoo vakuutusyhtiön korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen