Tapahtumatiedot
A:lle (s. 1978) oli asetettu vuonna 2013 rintaimplantit. Kevään 2019 aikana A kärsi monista epämääräisistä oireista, joita ei pystytty yhdistämään hänen perussairauksiinsa. Hän oli myös huolestunut rintaimplantteihin liittyvästä riskistä sairastua niin sanottuun rintaimplanttilymfoomaan (BIA-ALCL –sairaus). A hakeutui 10.6.2019 yksityiselle plastiikkakirurgiaan erikoistuneelle klinikalle, jossa hoitava lääkäri arvioi, että A:n moninainen oirekuva liittyi rintaimplantteihin ja vähitellen kehittyneeseen breast implant illness -syndroomaan. Implantit päätettiin poistaa. A haki sairausvakuutuksensa perusteella maksusitoumusta rintaimplanttien poistotoimenpiteeseen.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta leikkaukseen. Vakuutusyhtiö viittasi päätöksessään sairausvakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutus ei korvaa tutkimus- ja hoitokuluja, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle suunnitellussa toimenpiteessä oli kyse rintojen muokkauksesta. Päätöksen mukaan rajoitusehtoa sovelletaan myös silloin, kun hoito on lääketieteellisesti perusteltua. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla ei ollut todettu BIA-ALCL –sairautta eli imusolmukesyöpää, vaan kyse on pikemminkin yleisestä implantteihin liittyvästä riskistä sairastua kyseiseen sairauteen. Koska vakuutusehtojen mukaan korvattavuuden edellytyksenä on, että hoitokulut johtuvat sairaudesta, ei korvausta voida suorittaa tilanteessa, jossa on kyse syöpäepäilystä.
A:n rintaimplantit poistettiin 19.6.2019. A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että rintaimplanttien poistotoimenpiteestä aiheutuneet kustannukset eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia. Aikaisemmin esittämiensä perustelujen lisäksi vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan, jonka mukaan tutkimus ja hoito tulee tehdä vakuutusyhtiön nimeämässä tai erikseen hyväksymässä hoitolaitoksessa. A:n tapauksessa implanttien poistotoimenpide oli tehty sellaisessa plastiikkakirurgiaan pääasiassa keskittyvässä hoitolaitoksessa, joka ei ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla vakuutusyhtiön nimeämä tai erikseen hyväksymä. Toimenpiteen kulut eivät siten tälläkään perusteella olisi vakuutuksesta korvattavia.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hänelle 19.6.2019 tehdystä leikkaustoimenpiteestä aiheutuneet kustannukset. Lisäksi A vaatii korvausta 10.6.2019 lääkärikäynnistä ja 11.6.2019 päivätystä E-lausunnosta aiheutuneista kustannuksista.
A:n mukaan implanttien poistoleikkaus suoritettiin hänellä todetun sairauden hoitamiseksi. A viittaa 11.6.2019 päivättyyn E-lausuntoon ja toteaa, että sairaus ilmeni monenlaisina oireina. Rinnat olivat kovat ja kivuliaat, minkä lisäksi niissä oli turvotusta ja iho-oireita. Hänellä oli myös voimakkaita rintakipuja, väsymystä ja kuumeilua. Lisäksi hänellä oli autoimmuunisia oireita, jotka viittaavat breast implant illness –syndroomaan. Oireiden johdosta hoitava lääkäri suositti implanttien ja arpikapseleiden poistoa.
Toisin kuin vakuutusyhtiö on esittänyt, korvausta ei haettu rintojen pienentämiseen, suurentamiseen tai muokkaamiseen eli kosmeettiseen leikkaukseen. Korvausta haettiin lääketieteellisesti perusteltuun ja välttämättömään leikkaukseen sairauden hoitamiseksi.
A viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 71/15, jossa Vakuutuslautakunta katsoi, että rintojen korvausleikkaus oli vakuutuksesta korvattava, kun leikkaukselle oli lääketieteellinen peruste. A toteaa, että myös hänen tapauksessaan sairaus on aiheuttanut fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista haittaa ja leikkaus on ollut lääketieteellisesti perusteltu. Leikkauksen jälkeen hänen vointinsa on kohentunut huomattavasti ja kivut, kuume ja tulehdustila ovat poissa.
A:n mukaan vakuutusyhtiö on oikeassa sen suhteen, että hänellä ei ole todettu BIA-ALCL –sairautta. Leikkaus tehtiinkin muun sairauden ja siihen liittyvien oireiden hoitamiseksi. Implanttityypin ja oireiden vuoksi ei voitu kuitenkaan poissulkea, etteikö kyseessä olisi harvinainen BIA-ALCL –sairaus eli niin sanottu rintaimplanttilymfooma, minkä vuoksi implantit piti poistaa vaativalla en bloc capsulectomy –tekniikalla. Koska vakuutusyhtiön yhteistyöhoitolaitoksessa ei ollut riittävää ammattitaitoa ja kokemusta tällaisen leikkauksen suorittamiseksi, A hakeutui hoitoon toiselle klinikalle. Koska leikkaus on suoritettu muualla kuin vakuutusyhtiön nimeämässä tai hyväksymässä hoitolaitoksessa, tulee vakuutusyhtiön korvata leikkauksen kulut vähintään tarjoamansa hoitopaikan kustannusarvion mukaisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö korvaa A:lle 10.6.2019 lääkärikäynnistä ja 11.6.2019 annetusta E-lausunnosta aiheutuneet kulut. Muilta osin vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen.
Toimenpiteessä, jossa rinnoista poistetaan sinne aiemmin asetetut implantit, on kyse rintojen muokkauksesta. A:lle tehdyssä rintaimplanttien poistotoimenpiteessä on siten ollut kyse vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta tutkimuksesta tai hoidosta, joka liittyy rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen. Kyseinen ehtokohta rajaa korvauspiirin ulkopuolelle myös lääketieteellisistä syistä tehtävät rintoihin kohdistuvat leikkaustoimenpiteet. Ehtokohdassa ei mitenkään viitata siihen, että sitä sovellettaisiin ainoastaan tilanteessa, jossa rintoihin kohdistuva toimenpide on tehty kosmeettisista tai ulkonäöllisistä syistä.
Vakuutusyhtiö katsoo, että vaikka A kuuluukin BIA-ALCL -sairauden riskiryhmään, ei hänellä ole todettu kyseistä sairautta. Näin ollen implanttien poistossa on hänen kohdallaan ollut kyse enemmänkin ennaltaehkäisevästä toimenpiteestä kuin sairauden hoidosta. Vakuutuksen perusteella ei korvata ennaltaehkäisevää hoitoa. Vakuutusyhtiö myös huomauttaa, että A:n moninainen oirekuva ei selity yksin rintaimplanteilla.
Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että mikäli Vakuutuslautakunta katsoisi tehdyn toimenpiteen muuten vakuutuksen perusteella korvattavaksi, ei toimenpiteen kustannuksia voida korvata vakuutusehtojen sisältämän hoitopaikkaa koskevan rajoitusehdon perusteella.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 9.5.2019 ja 11.6.2019, lääkärikäyntien potilaskertomusmerkinnät 28.3.2019, 1.4.2019, 25.4.2019, 4.5.2019, 6.5.2019, 10.5.2019, 10.6.2019, 19.6.2019, fysioterapian potilaskertomusmerkinnät 10.5.2019, 17.5.2019, 24.5.2019, 31.5.2019, MRI-kuvantamisen lähete 25.4.2019 ja patologin solu- ja kudosnäytelausunnot 3.7.2019.
Mainittujen potilaskertomusmerkintöjen mukaan A hakeutui kevään 2019 aikana useita kertoja lääkäriin mm. rintakehän kiputilojen sekä muiden laaja-alaisten kipu- ja särkyoireiden johdosta. Oireita kuvailtiin kokonaisvaltaisiksi ja niiden epäiltiin johtuvan fibromyalgiasta.
Potilaskertomusmerkinnän 25.4.2019 mukaan A hakeutui plastiikkakirurgian erikoislääkärin vastaanotolle hänelle vuonna 2013 asetettujen 485 gramman Natrelle rintaproteesien johdosta. A oli lehtikirjoittelun vuoksi huolestunut rintaproteeseihin liittyvästä lymfoomasta. Proteeseja ei ollut aikaisemmin tutkittu eikä A kokenut, että niihin olisi liittynyt mitään varsinaisia ongelmia. Kliinisesti todettiin kapselimuodostumaa oikealla gr (2-)3 ja vasemmalla gr 2. Palpoiden ei havaittu tumooreita. A sai lähetteen rintarauhasten laajaan magneettitutkimukseen.
9.5.2019 päivätyn magneettitutkimuslausunnon mukaan implanteissa oli molemmin puolin normaaliksi tulkittavia radiaalisia poimuja. Intrakapsulaarisen repeämää ei ollut todettavissa. Implanttien ympärillä ei ollut silikonivuotoon viittaavaa. Tutkimuksessa kummassakaan rinnassa ei todettu pahalaatuisuuteen viittaavia muutoksia. Myöskään imusolmukesuurentumia ei todettu.
A hakeutui 10.6.2019 rintojen kivun vuoksi toisen plastiikkakirurgian erikoislääkärin vastaanotolle. 11.6.2019 päivätyssä E-lausunnossa todetaan, että A:lle oli tehty vuonna 2013 rintojen suurennusleikkaus Allergan implanteilla. Leikkauksen jälkeen rinnat olivat tulleet vähitellen kovemmiksi ja kivuliaiksi. Hoitoon hakeutumista edeltävien kuukausien aikana tilanne oli pahentunut huomattavasti. Lausunnon mukaan asiakkaalle oli kehittynyt vähitellen breast implant illness –syndrooma: kipu molemmissa rinnoissa implanttien ympärillä, rinnan ihon punaisuus ja ihottuma, rintojen turvotus, rintarauhasen kovettuma rintaimplanttien ympärillä, rintojen muodon tai värin muutos, väsymys, arthralgiat, myalgiat, kuume, kuivat silmät, kuiva suu, ruuansulatus- ja vatsavaivat, sydämentykytykset, mielialan vaihtelevuus, liikahikoilu, jne. A:lla oli myös pelko BIA-ALCL –sairauksista eli Allerganin karheapintaisten implanttien aiheuttamasta imusolmukesyövästä ja hän toivoi implanttien poistoa. Palpaatiossa rintojen mainittiin olevan kovahkot ja kivuliaat implanttien ympärillä. Myös implantit ja niiden kapselit olivat kovahkot. Hoitavan lääkärin mukaan breast implant illness –oireyhtymä aiheutti A:lle päivittäin invalidisoivaa haittaa. Implanttien poistoon ja PAD-tutkimukseen oli lääketieteelliset perusteet. Koska kyseessä saattoi olla BIA-ALCL –sairaus eli imusolmukesyöpä, implantit suunniteltiin poistettavaksi en bloc capsulectomy –tekniikalla. PAD ja solututkimus oli tarkoitus tehdä yliopistollisen sairaalan laboratoriossa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö sairauskuluvakuutusta koskevan sopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle rintaimplanttien poistotoimenpiteestä aiheutuneet kulut.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Hoitokuluturvasta korvataan) alakohdan
4.1.1 mukaan hoitokuluturva korvaa tutkimus- ja hoitokuluja, jotka aiheutuvat vakuutetun sairaudesta tai tapaturman aiheuttamasta vammasta.
Alakohdan 4.1.2 mukaan tutkimus ja hoito tulee tehdä vakuutusyhtiön nimeämässä tai erikseen hyväksymässä hoitolaitoksessa.
Alakohdan 4.1.3 mukaan kulun korvaamisen edellytys on, että sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman tutkimus tai hoito on lääkärin suorittama tai määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Näistä kuluista korvataan [muun muassa] maksut terveydenhuoltoalan ammattihenkilön tekemistä tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset) mukaan hoitokuluturvasta ei korvata kuluja tutkimuksista tai hoidoista, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen, ihonkuorintaan tai -hiontaan taikka silmäluomien, silmänympäristön tai muun kasvojen alueen kohotukseen tai muokkaukseen.
Asian arviointi
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta toimenpiteestä, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.
A:n sairausvakuutuksen ehdot sisältävän muun muassa rajoituksen, jonka mukaan vakuutus ei kata tutkimus- tai hoitokuluja, jotka liittyvät rintojen pienennykseen, suurennukseen tai muokkaukseen. Rajoitusehto merkitsee sitä, että sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle voi sen perusteella rajautua sellaisiakin tutkimuksia ja hoitoja, jotka ovat vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellisia sairauden hoitamiseksi.
Lautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle on tehty vuonna 2013 rintojen suurennusleikkaus, jossa molempiin rintoihin on asetettiin 485 gramman Allergan Natrelle silikoni-implantit. A kärsi sittemmin monista epämääräisistä oireista, joiden epäiltiin ainakin osittain johtuvan fibromyalgiasta. Myös rintaimplanteista aiheutuvaa breast implant illness –oireyhtymää esitettiin oireiden aiheuttajaksi. A oli myös huolestunut mainittuun implanttityyppiin liittyvästä lymfoomariskistä. Hoitava plastiikkakirurgiaan erikoistunut lääkäri arvioi, että implanttien poisto olisi A:n tapauksessa perusteltua. Rintaimplantit poistettiin 19.6.2019. Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle leikkausta edeltävästä 10.6.2019 lääkärikäynnistä ja 11.6.2019 annetusta E-lausunnosta aiheutuneet kustannukset. Osapuolten välinen riita koskee siten 19.6.2019 suoritetun leikkaustoimenpiteen korvattavuutta.
Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa muun ohella siihen, että A:lle 19.6.2019 tehdyssä rintaimplanttien poistotoimenpiteessä on kyse rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta rintojen muokkauksesta. A:n mukaan hän ei ole hakenut korvausta rintojen muokkaukseen eli kosmeettiseen leikkaukseen. Kyseessä oli lääketieteellisesti perusteltu ja välttämätön toimenpide sairauden hoitamiseksi.
Arvioitaessa onko A:lle suoritetussa rintaimplanttien poistotoimenpiteessä ollut kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta rintojen muokkauksesta, Vakuutuslautakunta toteaa, että rajoitusehto on soveltamisalaltaan yleinen. Ehto rajaa hoitokulut kategorisesti vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle silloin, kun ne liittyvät rintojen muokkaukseen. Ehdon soveltamisen kannalta ei siten ole merkitystä sillä, minkä syyn vuoksi kyseessä oleva hoitokuluja aiheuttava hoito toteutetaan. Merkitystä ei ole myöskään sillä, onko hoito ollut lääketieteellisesti perusteltua vai ei. Ehdon soveltamisen kannalta merkityksellistä on ainoastaan se, voidaanko kulujen katsoa liittyvän rintojen muokkaukseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että toimenpiteessä, jossa rinnoista poistetaan niihin aikaisemmin asetetut silikoni-implantit, on kyse rintojen muokkauksesta. Riidanalaisten 19.6.2019 tehdystä toimenpiteestä aiheutuneiden kulujen voidaan siten katsoa liittyvän vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla rintojen muokkaukseen.
Siltä osin kuin A on viitannut Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 71/15, lautakunta huomauttaa, että markkinoilla olevien vapaaehtoisten sairausvakuutusten korvauspiireissä on eroja. Erot ilmenevät esimerkiksi siten, että vakuutussopimukseen otetut rajoitusehdot voivat sisällöllisesti poiketa toisistaan. Toisin kuin nyt puheena olevassa tapauksessa, ratkaisusuosituksessa VKL 71/15 oli kysymys nimenomaan kosmeettisia leikkauksia koskevan rajoitusehdon tulkinnasta ja soveltumisesta tapaukseen, jossa vakuutetulle tehtiin rintojen korjausleikkaus synnynnäisen kehityshäiriön korjaamiseksi.
Esittämillään perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on rintojen muokkausta koskevan rajoitusehdon perusteella oikeus kieltäytyä korvaamasta A:lle 19.6.2019 tehdystä toimenpiteestä aiheutuneita kustannuksia. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen. Asian ratketessa tällä perusteella, Vakuutuslautakunta ei ota kantaa muihin seikkoihin, joihin vakuutusyhtiö on asiassa vedonnut.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Sternhufvud
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov