Tapahtumatiedot

B Oy sopi vakuutusyhtiön kanssa A:n (s. 1980) hyväksi voimassa olevasta henkilövakuutuskokonaisuudesta, joka sisältää vakuutukset vakavan sairauden ja vamman varalta sekä vakuutukset tapaturmasta sekä sairaudesta johtuvien niin lyhytaikaisen kuin pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutusta koskeva vastuu alkoi 2.11.2017. Kaupparekisteriotteen 9.7.2019 mukaan A on lokakuusta 2017 lukien ollut B Oy:n hallituksen puheenjohtaja ja hän on oikeutettu yksin edustamaan B Oy:tä.

A antoi 2.11.2017 ennen vakuutuksen myöntämistä terveysselvityksen, jossa hän vastasi kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä ollut yli kuukauden kestänyt sairaus. Terveysselvityksen mukaan sairaus on mainittava, vaikka se olisi parantunut. Lisäksi A vastasi kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut mielenterveys- tai mielialahäiriöitä (esim. masennusta, ahdistuneisuutta, jännittyneisyyttä, stressiä, unihäiriöitä, paniikkihäiriö, burn out, syömishäiriöitä tms.).

A joutui syksyllä 2018 sairauslomalle akuutin stressireaktion vuoksi, mikä tila jatkui ahdistuneisuus-unihäiriöoireina. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle päivärahakorvauksia työkyvyttömyysjaksosta 27.9.2018–31.1.2019. Päivärahakorvausten yhteissumma oli 12 700 euroa.

A haki 25.2.2019 vakuutusyhtiöltä korvausta työkyvyttömyysjaksosta 1.2.2019–15.3.2019. Hän toimitti tuolloin vakuutusyhtiölle 18.1.2019 annetun B1-lääkärinlausunnon, jossa mainitaan, että A:lla oli todettu vuonna 2005 ADHD. Korvausmenettelyssä vakuutusyhtiö pyysi A:lta 18.3.2019 käyttöönsä A:sta tuolloin tehdyt sairauskertomusmerkinnät. Vakuutusyhtiö vastaanotti sairauskertomusmerkinnät 19.3.2019. 

Vakuutusyhtiön 29.3.2019 päivätyn ilmoituksen mukaan A:lla oli ennen vakuutuksen alkamista ollut unihäiriöitä ja käytössä lääkitys ADHD-oireisiin. Vakuutusyhtiön mukaan, jos edellä mainitut oireet olisivat olleet sen tiedossa, vakuutukset olisi myönnetty yksilöllisellä rajoitusehdolla. Vakuutusyhtiön vastuu rajoittuu vastaamaan niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty, jos oikea asianlaita olisi ollut vakuutusyhtiön tiedossa. Työkyvyttömyysvakuutuksiin lisätään yksilöllinen rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos syynä on mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt.

Vakuutusyhtiö ilmoitti 12.4.2019 annetulla päätöksellä A:lle, että se ei maksa päivärahakorvausta työkyvyttömyysjaksolta 1.2.2019–15.3.2019. Lisäksi yhtiö ilmoitti perivänsä A:lta takaisin työkyvyttömyysjaksolta 27.9.2018–31.1.2019 maksetun päivärahakorvauksen.

Asiakkaan valitus

A vaatii, että yksilöllinen rajoitusehto poistetaan ja vakuutusyhtiö maksaa hänelle päivärahakorvausta työkyvyttömyysjaksolta 31.1.2019–31.5.2016 sekä pidättäytyy hakemasta takaisin A:lle jo maksettuja päivärahakorvauksia. 

Valituksessa viitataan neurologian erikoislääkärin 4.5.2019 antamaan asiantuntijalausuntoon. Siitä ilmenee, että ADHD ei ole mielenterveyden häiriö, vaan periytyvä neurobiologis-kemiallinen tarkkaavaisuuden ylläpidon häiriö, jolla ei ole suoraa yhteyttä A:n syksyn 2018 ahdistuneisuus- ja masennusoireisiin. Ne johtuivat huoltajuuskiistasta ja siihen liittyvästä poikkeavan stressaavasta elämäntilanteesta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n yli kymmenen vuoden takaiset ohimenevät nukahtamisvaikeudet ovat johtuneet ainoastaan tuolloin kokeilussa olleesta lääkevalmisteesta. Nukahtamisvaikeudet ovat olleet lääkevalmisteesta johtuvia sivuoireita, sillä A:lle ei ole ollut nukahtamisvaikeuksia ennen tai jälkeen näiden lääkevalmisteiden kokeilua. A:lle ei ole koskaan todettu unihäiriötä, jolle on oma sairausdiagnoosinsa. A:lla syksyllä 2018 ilmenneet masennus- ja ahdistusoireet ovat täysin uusi sairaus, jota A:lla ei ole vakuutusta haettaessa 2017, eikä koskaan aikaisemminkaan. Vakuutusyhtiö on toiminut myös vakuutussopimuslain 37 §:n vastaisesti asettaessaan rajoitusehdon.

Valituksen mukaan vakuutusyhtiön terveysselvityksessä esittämät kysymykset ovat olleet yleisluontoisia ja tulkinnanvaraisia. A ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä, sillä ADHD ei ole sairaus eikä mielenterveyden häiriö. Yli kuukauden kestänyttä sairautta koskevan kysymyksen osalta A:lle on jäänyt myös epäselväksi, minkä asteinen tai tyyppinen oireilu on tullut ilmoittaa. Kysymyksen voi ymmärtää myös niin, että sillä tarkoitetaan aktiivisesti oireilevaa sairautta, jolloin synnynnäistä kehityshäiriötä, kuten ADHD:ta ei tarvitse ilmoittaa. Jos A:n voitaisiin katsoa joltakin osin laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan, olisi laiminlyönti ollut korkeintaan vähäinen.

A pitää perusteettomana vakuutusyhtiön ratkaisuohjetta, jossa ADHD:n johdosta vakuutuksen asetetaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä koskeva rajoitus. A:lla ei ole todettu ADHD:n liitännäisoireina masennusta, ahdistuneisuutta, vakavia unihäiriöitä eikä päihteiden väärinkäyttöä. Vakuutuksen myöntämiselle ei ole ollut vakuutusyhtiön oman ratkaisuohjeen perusteella estettä. 

A:n väitetty tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on myös menettänyt merkityksenä. Lisäksi A:lle täytenä yllätyksenä tullut yksilöllinen rajoitus ja maksettujen korvauksien takaisinperintä johtavat ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Mikäli rajoitusehdolla ja takaisinperinnälle katsottaisiin olevan olemassa perusteet, tulee seurauksia vähintään sovitella. 

Vakuutusyhtiö on saanut tiedon 18.1.2019 annetusta B-lääkärinlausunnosta 25.2.2019. Rajoitusehdosta on ilmoitettu A:lle 29.3.2019 ja palautusvaatimus 12.4.2019 ovat tulleet liian myöhään. Yhtiön on viivytellyt liki kuukauden, kun se on kertomansa mukaan pyytänyt lisäselvitystä vasta 18.3.2019.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Se katsoo, että rajoitusehdon asettaminen on ollut vakuutussopimuslain mukaista ja maksettujen korvauksien takaisinperintä on perusteltua.

Vastineen mukaan A:lla on diagnosoitu ADHD vuonna 2004 ja hän on saanut siihen lääkitystä ainakin vuosina 2005–2007. Vaikka terveysselvityksen mielenterveys- tai mielialahäiriöitä koskevassa kysymyksessä ei ole nimenomaisesti kysytty ADHD-syndroomaa, siinä on nimetty kyseiselle sairaudelle tyypillisiä liitännäisoireita, joista esimerkkinä ovat unihäiriöt. A on sairauskertomusmerkinnän 14.11.2005 mukaan käyttänyt unilääkkeenä Tenoxia, jota on tuolloin määrätty lisää. Merkitystä ei ole sillä, onko häiriö terveydentilassa johtunut toisesta lääkkeestä vai, onko kyseessä itsenäinen sairaus tai oire. A on käyttänyt unilääkkeitä nukahtamisvaikeuksiinsa. Yhtiö huomauttaa, että sairauskertomusmerkinnän 6.10.2004 mukaan A oli viikkoa aikaisemmin ollut sairaalassa muutaman päivän seurannassa yritettyään itsemurhaa hyppäämällä kolmannesta kerroksesta. A:n on täytynyt ymmärtää, että hänen tulee kertoa ADHD:sta terveysselvityksen mielenterveys- tai mielialahäiriöitä koskevan kysymyksen perusteella.

A on joka tapauksessa vastannut totuuden vastaisesti yli kuukauden kestänyttä sairautta koskevaan kysymykseen. Kysymyksen mukaan myös parantunut sairaus on mainittava. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta.

Mikäli A olisi vastannut totuudenmukaisesti hänelle terveysselvityksessä esitettyihin yli kuukauden kestänyttä sairautta ja mielenterveys- tai mielialahäiriöitä koskeviin kysymyksiin, vakuutusyhtiö olisi ratkaisuohjeidensa mukaisesti asettanut vakuutukseen tämän rajoituksen vakuutusta myönnettäessä. Vakuutusyhtiön vastuunvalinnassa käyttämissä ratkaisuohjeissa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) vuoksi henkilövakuutusta ei tule myöntää, mikäli henkilöllä on ADHD:n liitännäisoireina vakuutusta haettaessa masennusta, ahdistuneisuutta, vakavia unihäiriöitä tai päihteiden väärinkäyttöä. Jos vakuutetulla ei ole edellä mainittuja liitännäisoireita, vakuutus voidaan myöntää rajoitusehdolla, mikäli vakuutettavan henkilön kokonaisterveydentilassa ei ole mitään muuta sellaista, mikä estäisi vakuutuksen myöntämisen. Silloin kun vakuutukseen asetetaan ADHD:n perusteella rajoitusehto, käytettävä rajoitusehto on ”Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt.” Kyseistä rajoitusehtoa käytetään, koska ICD-10 luokituksessa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (F90.0) kuuluu sairausryhmään mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. Lisäksi lääketieteellisen tietämyksen mukaan erilaiset mielenterveyden häiriöt, kuten masennus, ahdistuneisuus sekä unihäiriöt ovat yleisiä ADHD:n liitännäissairauksia.  Yhtiön ratkaisuohjeiden mukaan rajoitusehdot ovat aikuisilla pysyviä.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutussopimuslain 37 § ei sovellu tämän tapauksen arviointiin. A:n ADHD ei ole parantunut eikä A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ole menettänyt merkitystään. Yhtiö on ilmoittanut A:lle rajoitusehdon asettamisesta ilman aiheetonta viivytystä. A:n on itse laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan eikä laiminlyönnin seuraamuksien sovittelulle ole perustetta.                                                                               

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä sairauskertomusmerkinnät 6.10.2004, 11.10.2004, 3.11.2004, 15.11.2004, 2.12.2004, 16.12.2004, 29.3.2005, 14.11.2005 ja 28.2.2006. Lisäksi lautakunnalla on käytössään A-lääkärintodistukset 27.9.2018 ja 15.10.2018, B1-lääkärinlausunnot 24.10.2018, 17.12.2018, 18.1.2019 ja 11.3.2019 sekä vapaamuotoinen lääkärinlausunto 4.5.2019.

Sairauskertomusmerkintä 6.10.2004 koskee A:n vanhemman puhelinsoittoa lääkärille. Merkinnän mukaan oli herännyt vahva epäily, että A:lla oli ADHD. A oli viikkoa aikaisemmin ollut sairaalassa muutaman päivän seurannassa yritettyään itsemurhaa hyppäämällä kolmannesta kerroksesta. Psykiatrin konsultaatiossa oli ADHD:n [mahdollisuus] tullut esille.

Lääkärin vastaanottokäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 11.10.2004 mukaan kysymyksessä on epäily ADHD:sta. Merkinnässä A:n kuvataan olleen aina ylivilkas ja impulsiivinen. Hoitosuunnitelman mukaan A menee seuravaksi neuropsykologille. Tämän jälkeen A tulee kontrollikäynnille, jossa keskustellaan enemmän hoidosta. Alustavasti on keskusteltu muun muassa lääkehoidosta ja vertaistukiasioista.

Sairauskertomusmerkinnän 3.11.2004 mukaan A on ollut neuropsykologin tutkimuksessa. Merkinnässä kerrotaan, että siellä A:n on havaittu olevan kognitiivisesti erittäin hyvätasoinen niin älyllisten toimintojen kuin muistin osalta. Auditiivisessa tarkkaavaisuudessa ja irrallisen aineksen muistamisessa A:n suoriutuminen heikkeni selvästi. Merkinnässä mainitaan A:n ääriurheilun harrastaminen, riskienotto ja tapaturma-alttius. A:n käyttäytymisen kontrollissa, tarkkaavaisuuden sääntelyssä ja keskittymisessä on todettavissa ongelmia, jotka sopivat ADHD-oirekuvaan. A:lle päädyttiin kokeilemaan Concerta-lääkitystä.

Sairauskertomusmerkinnän 2.12.2004 mukaan Concerta-lääkitys on jokaisella annostasolla vaikuttanut myönteisesti jaksamiseen ja keskittymiskykyyn. Liikennekäyttäytyminen on muuttunut rauhallisemmaksi. Sivuvaikutuksina on tullut kaikilla annostasoilla ruokahaluttomuutta, A:n suuta on kuivannut ja hän on ollut uneton. A on lopettanut lääkkeen käyttämisen. Merkinnän mukaan A:lla päädytään aloittamaan Strattera-lääkitys.

Sairauskertomusmerkinnän 16.12.2004 mukaan Strattera-lääkitys 40 mg:n annostuksella tuntuu erinomaiselta. A nukkuu nyt paremmin.

Sairauskertomusmerkinnän 14.11.2005 mukaan A:lla on ADHD-lääkityksenä Strattera, joka on A:n mielestä toiminut hyvin. Keskimääräinen annos on ollut 40 mg:aa. A ei muista ottaa lääkettä joka päivä. Unilääkkeenä A:lla on silloin tällöin Tenox, jonka resepti uusitaan. Edellisellä kerran on määrätty 30 kappaleen resepti puoli vuotta aikaisemmin. Merkinnän 28.2.2006 mukaan Tenox-resepti uusitaan.

B1-lääkärinlausunnon 24.10.2018 mukaan A:lla on ollut huoltajuutta ja lasten tapaamista koskevia riitoja. Hän ei ole tavannut lapsiaan kolmeen kuukauteen. A:lle on kehittynyt äkillisesti akuutti stressireaktio. Hoitomuotona on ollut psykologikäynnit. B1-lääkärinlausunnon 17.12.2018 mukaan akuutti stressireaktio on pidentynyt ja täyttää nyt masennus-ahdistuneisuusoirein ilmenevän sopeutumishäiriön kriteerit. B1-lääkärinlausunnon 18.1.2019 mukaan A:lla on todettu vuonna 2005 ADHD, mutta hän ei hyötynyt tuolloin aloitetuista stimulanteista [Concerta-lääkitys] tai atomoksetiinista [Strattera-lääkitys].

Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 4.5.2019 mukaan A:lla vuonna 2004 diagnosoitu ADHD/tarkkaavaisuushäiriö ei ole mielenterveydenhäiriö, vaan geneettinen neurobiologis-kemiallinen välittäjäaineiden epätasapainoon liittyvä tarkkaavaisuuden ja toiminnanohjauksen häiriö. ADD/ADHD-diagnoosit ovat historiallisista syistä johtuen F-diagnoosiryhmän alla, mutta ne eivät ole mielenterveyden häiriöitä, vaan neurologisia sairauksia. A:n tapauksessa vuosina 2005–2007 käytettyyn ADHD-lääkitykseen on ensin käytetyn Concertan osalta liittynyt sivuvaikutuksena unettomuutta ja myöhemmin käytetyn Stratteran osalta lievempää unettomuutta. A:lla ei ole ennen lääkitystä tai sen lopettamien jälkeen ollut unensaantivaikeuksia. Ne ovat lääkesivuvaikutuksia.  

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:n tiedonantovelvollisuudesta ja sen mahdollisen laiminlyönnin vaikutuksesta työkyvyttömyysvakuutuksien sisältöön sekä A:lla vuosina 2018–2019 olleen työkyvyttömyysjaksojen korvattavuuteen.  

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n (Henkilövakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin) mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Vakuutussopimuslain 20.3 §:n mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 24.3 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

Vakuutussopimuslain 35.2 §:n (Virheellisten tietojen tai vaaran lisääntymisen merkityksettömyys) mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Vakuutussopimuslain 37 §:n (Vastuun rajoittaminen eräissä tapauksissa) mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:

1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai

2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Asian arviointi

Vakuutetun tiedonantovelvollisuus ja vastuun rajoittaminen henkilövakuutuksessa

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Henkilövakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin säädetään taas vakuutussopimuslain 20 §:ssä.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan, jos vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa, ja jos vakuutuksenantaja olisi tällaisessa tilanteessa myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Edellä todettu merkitsee sitä, että mikäli vakuutusyhtiö olisi oikean tiedon saatuaan asettanut vakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, vastaa yhtiön vastuu sanotuissa olosuhteissa kyseisen yksilöllisen rajoituksen sisältävää vakuutusta. Moitittavuudeltaan vähäinen vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnillä ei ole lain mukaan vaikusta vakuutusyhtiön vastuuseen tai vakuutussopimuksen sisältöön jatkossa. 

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutuksenantaja voi rajoittaa vakuutusehdoissa vastuutaan vakuutetun terveydentilan eli vakuutetulla olemassa olevan sairauden tai vamman perusteella silloin, kun rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta eli vakuutuskäytännössä yksilöllisen terveysselvityksen tekemiseen vakuutuksen hakijalle. Tällä tavalla vakuutussopimukseen otettava yksilölinen rajoitus voi kattaa myös sairauden, joka ei ole vakuutetulle tuolloin vielä ilmennyt.

A:n antama terveysselvitys ja vakuutusyhtiön vastuunvalinta

A on 2.11.2017 antamassaan terveysselvityksessä vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä ollut yli kuukauden kestänyt sairaus. Terveysselvityksen mukaan sairaus on mainittava, vaikka se olisi parantunut. Lisäksi A vastasi kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut mielenterveys- tai mielialahäiriöitä. Esimerkkeinä tällaisista häiriöistä mainitaan terveysselvityksessä muun muassa unihäiriöt.

A oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle 11.10.2004. Tämän jälkeen A oli neuropsykologisissa tutkimuksissa. Sairauskertomusmerkinnän 3.11.2004 mukaan A:n käyttäytymisen kontrollissa, tarkkaavaisuuden sääntelyssä ja keskittymisessä on todettavissa ongelmia, jotka sopivat ADHD-oirekuvaan. A:lle päädyttiin kokeilemaan lääkitystä, josta tuli sairauskertomusmerkinnän 2.12.2004 mukaan sivuvaikutuksena muun muassa unettomuutta. Lääkitys vaihdettiin tuolloin toisen tyyppiseen. Sairauskertomusmerkinnän 14.11.2005 mukaan A:lla oli joulukuussa 2004 määrätty ADHD-lääkitys edelleen käytössä. Samassa merkinnässä mainitaan A:lla olleen käytössä unilääkkeenä silloin tällöin Tenox, jonka resepti uusitiin. Unilääkkeen resepti uusittiin myös 28.2.2006.

Terveysselvityksessä on tullut ilmoittaa yli kuukauden kestänyt sairaus. Kysymyksessä ei ole sairauden keston ohella määritelty, millaista tilaa tämä ilmoitusvelvollisuus koskee. Kysymyksen yleisluontoisuus huomioiden siihen perustuvan ilmoitusvelvollisuuden voidaan katsoa koskevan selkeää ja laadultaan merkityksellistä oireilua tai tilaa. Terveysselvityksessä on nimenomaisesti todettu, että sairaus on mainittava, vaikka se olisi parantunut. Tämä huomioiden kyseiseen terveysselvityksen kohtaan tutustumalla ei voi jäädä perustellusti siihen käsitykseen, että ilmoitusvelvollisuus koskisi ainoastaan vastaushetkellä aktiivisesti oireilevaa sairautta. Toisaalta tulee huomioida, että kysymyksen mukaista ilmoitusvelvollisuutta ei ole rajattu koskemaan määrättyä vuosijaksoa ennen terveysselvityksen antamista. Tämä seikka tulee huomioida erityisesti arvioitaessa tiedonantovelvollisuuden laiminlyönniksi katsottavan menettelyn moitittavuutta useita vuosia aikaisemmin ilmenneiden sairauksien kohdalla.  

ADHD on aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriö, johon perinnölliset tekijät vaikuttavat. Edellä todetun mukaisesti A:lla on todettu vuonna 2004 ADHD. A on tuolloin ollut neuropsykologisissa tutkimuksessa. Sen yhteenvedosta saadun selvityksen ja lääkärin sairauskertomusmerkinnöissä kerrottujen A:n toimintaa koskevien ADHD:n toteamiseen liittyvien seikkojen voidaan katsoa olevan keskeisiä ja merkityksellisiä A:n terveydentilaa ja elämäntilannetta tarkasteltaessa. A:n tilaa on hoidettu ADHD-lääkityksellä ainakin vuosina 2004 ja 2005. Hän on käynyt kontrollikäynneillä, joiden yhteydessä on tarkastettu lääkehoitoa. Lääkehoidon kuvataan vaikuttaneen A:n tilaan positiivisesti, mutta toisaalta se on aiheuttanut A:lle sivuvaikutuksena unettomuutta, jonka hoitamiseksi hän on tarvinnut ajoittaista lääkitystä. A:n ADHD:n aktiivinen hoito on kestänyt tuolloin ainakin vuoden.

Edellä todetut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä yli kuukauden kestänyttä sairautta koskevan kysymyksen yhteydessä hänellä todetusta lääkityksellä hoidetusta ADHD:sta. A on laiminlyönyt vakuutussopimuksen tekoa edeltävää tiedonantovelvollisuuttaan. A:n laiminlyönti koskee yli kymmenen vuotta ennen terveysselvityksen antamista todettua ja aktiivisesti hoidettua tilaa. Kysymys on kuitenkin pysyvästä ja saatu selvitys huomioiden A:han selkeästi ja merkityksellisesti vaikuttavasta sairaudeksi katsottavasta tilasta. Lisäksi A:n laiminlyönti koskee työkyvyttömyysriskin kannalta olennaista seikkaa. Kysymyksessä ei ole vähäinen laiminlyönti, missä tapauksessa vakuutusyhtiön vastuu arvioidaan vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti. ADHD on pysyvä tila, jolla on vakuutusta myönnettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, eivätkä sitä koskevat seikat ole myöhemmin menettäneet merkitystään.

Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä ADHD:sta, olisivat sen perusteella saadut tiedot vaikuttaneet työkyvyttömyysvakuutuksien myöntämiseen. Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan ottanut vakuutukseen yksilöllisen rajoituksen, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä ovat mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. ADHD-oireiden kirjo huomioiden lautakunta pitää yhtiön työkyvyttömyysvakuutuksiensa vastuunvalintaratkaisustaan kertomaa uskottavana.

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiöllä on oikeus rajata vastuunsa määräytymään siten, että työkyvyttömyysvakuutuksesta ei yksilöllisen rajoituksen takia makseta korvausta, jos työkyvyttömyyden syynä ovat mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä koskevan kysymyksen ratketessa edellä sanotulla perusteella, lautakunta ei tarkastele lähemmin asiaa terveysselvityksen mielenterveys- tai mielialahäiriöitä koskevan terveysselvityksen kysymyksen perusteella.  

Sopimusehtojen muutoksesta ilmoittaminen ja vakuutusyhtiön korvausvastuu

Vakuutussopimuslain 20.3 §:n mukaan vakuutusyhtiön tulee tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä saatuaan lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta sopimusehdot muuttuvat. Jos vakuutusyhtiö ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja. Kyseistä säännöstä koskevissa vakuutussopimuslain alkuperäisissä esitöissä (HE 114/1993, s. 41) on todettu, että ilmoituksen lähettämiseen tarvittavaa aikaa arvioitaessa otetaan huomioon, kuinka pitkä aika huolellisesti toimivalta vakuutuksenantajalta yleensä kuluu päätöksentekoon vastaavissa tapauksissa. Vakuutussopimuslain 69 ja 70 §:n perusteella vakuutusyhtiön tulee suorittaa korvaus kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot.

Tässä tapauksessa A:lla aikaisemmin todettu ADHD on tullut ilmi vakuutusyhtiölle 18.1.2019 päivätystä B1-lääkärinlausunnosta, joka on toimitettu vakuutusyhtiölle 25.2.2019. Vakuutusyhtiö on pyytänyt A:lta lisäselvityksiä 18.3.2019 ja saanut ne käyttöönsä 19.3.2019. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin 29.3.2019 päivätyllä A:lle toimitetulla ilmoituksella. Kielteisen korvauspäätöksen työkyvyttömyysjaksoa 1.2.2019–15.3.2019 koskevasta päivärahakorvauksesta yhtiö on tehnyt 12.4.2019.

Vakuutuslautakunta pitää perusteltuna, että vakuutusyhtiö on pyytänyt A:lta ADHD:ta koskevia lisäselvityksiä ennen A:n tiedonantovelvollisuutta koskevan ratkaisunsa tekemistä. Vakuutusyhtiö on pyytänyt vastuunsa arvioimiseksi tarvittavia selvityksiä alle kuukauden kuluessa A:n 25.2.2019 jättämästä korvaushakemuksesta. Nämä tiedot 19.3.2019 saatuaan se on ilmoittanut vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin samoin kuin haettua työkyvyttömyysjaksoa koskevasta kielteisestä korvausratkaisusta samoin alle kuukauden kuluessa. Vakuutusyhtiö ei ole viivästynyt ilmoituksissaan. Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että vakuutusyhtiö on tapauksessa ilmoittanut vakuutuksen jatkumisesta tehokkaasti vakuutuksenottajalle eli B Oy:lle, kun se on toimittanut 29.3.2019 päivätyn ilmoituksen yhtiön hallituksen puheenjohtajalle A:lle, jolla on myös yksin oikeus edustaa B Oy:tä.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut tehokkaasti A:n hyväksi voimassa oleviin työkyvyttömyysvakuutuksiin otettavasta yksilöllisestä rajoituksesta, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos työkyvyttömyyden syynä ovat mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt. A:n työkyvyttömyys 27.9.2018–31.15.2019 on aiheutunut tällaisista syistä. Sanotun rajoituksen soveltamisen kannalta ei ole merkitystä sillä, onko vakuutetulla sittemmin ilmennyt tila suoranaisessa yhteydessä niihin seikkoihin, joiden perusteella yksilöllinen rajoitus on asetettu. Vakuutusyhtiön päätös kieltäytyä korvaamasta päivärahakorvausta työkyvyttömyysjaksoilta 1.2.2019–15.3.2019 on lain ja vakuutussopimuksen mukainen. Vakuutusyhtiön vastuun määräytyessä edellä kuvatulla tavalla A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi sillä on myös oikeus periä takaisin saman työkyvyttömyyskauden perustella aikaisemmin maksetut päivärahakorvaukset.

Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin vakuutusyhtiön vastuusta vapauttavaa seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea.  Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonnatovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella päivärahakorvauksen suorittamatta jättäminen ja jo maksetun korvauksen takaisinperintä johtaisivat A:n kohdalla ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön ratkaisuihin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Helenius
Rahijärvi
Sario