Tapahtumatiedot
Vakuutettu (syntynyt vuonna 1939) on kaatunut 17.6.2015, jolloin hän on loukannut silmäkulmansa, kasvojen luita ja vakuutetun vasen ranne on murtunut. Vakuutettu on ollut tapaturman seurauksena terveyskeskuksen vuodeosastolla seurannassa ja kuntoutuksessa, jolloin kolme viikkoa tapaturman jälkeen vakuutetulla on niskakivun johdosta suoritetuissa tutkimuksissa todettu useamman kaulan nikamavälilevyn madaltuminen, 4. kaulanikaman siirtymä sekä toisen kaulanikaman hampaan tyven syöpymä ja murtuma.
Vakuutettu on hakenut korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle tapaturman 17.6.2015 johdosta aiheutuneesta kaularankavammasta haittaluokan 4 (neljä) mukaisen pysyvän haitan korvauksen 28.3.2018.
Vakuutettu on hakenut korotusta haittaluokkaan vakuutetun pysyvän haitan pahenemisen johdosta. Vakuutusyhtiö on antanut asiassa 4.3.2019 päivätyn kielteisen päätöksen, jonka mukaan vakuutetun haittaluokka ei ole pahentunut ajankohdan 28.3.2018 jälkeen.
Vakuutettu on kuollut 20.2.2019.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Vakuutetun omaiset vaativat edelleen kaularankavammasta johtuvan pysyvän haitan haittaluokan korotusta haitan pahenemisen johdosta. Valituksen mukaan kyseessä on ollut vakuutetun kaularangan tapaturmaiseen murtumaan liittyvä haitan paheneminen. Uusi lääkärinlausunto (18.5.2019) selventää vakuutetun tapaturmasta aiheutuneen tilan heikentymistä.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen korvauspäätöksen koskien pysyvän haitan pahentumista. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetun toimintakyvyn alenema on ollut monimutkainen yhdistelmä vaikean nivelreuman ja sen hoidon, ikääntymisen ja tapaturmavammojen aiheuttamaa haittaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin Matti Karjalaisen lausuntoa. Lausunto on lähetetty tiedoksi osapuolille 2.1.2020.
Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen on lausunnossaan todennut, että 17.6.2015 vakuutettu on loukannut vasemmat silmäkulmansa, kasvojen luut ja vasemman ranteen. Röntgentutkimuksissa on todettu kyynärvarren alaosan murtuma, jossa värttinäluun nivelpinta on voimakkaasti kallistunut taaksepäin. Karjalaisen lausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeisissä lääketieteellisissä asiakirjoissa ei ole ilmennyt tapaturmaan liittyvää oireistoa tai löydöksiä kaularangan osalta. Vakuutettu on ollut terveyskeskuksen vuodeosastolla seurannassa ja kuntoutuksessa vahinkotapahtuman jälkeen, kun niskan kipeytymisen johdosta on 10.7.2015 suoritettu kaularangan röntgentutkimus ja 15.7.2015 kaularangan tietokonekerroskuvaus. Vakuutetulla on todettu nikamavälien madaltuminen 4. kaulanikamasta alaspäin ja 4. kaulanikaman siirtymää. Lisäksi on todettu toisen kaulanikaman hampaan tyven syöpymä ja murtuma, joka ei ole radiologin lausunnon mukaan välttämättä tuore. Karjalaisen lausunnon mukaan magneettitutkimuksen 16.7.2015 radiologin lausunnossa 2. kaulanikaman muutos on arvioitu sairausperäiseksi. 9.5.2016 suoritetussa tietokonekerroskuvauksessa on todettu, että 2. kaulanikaman hammas on edelleen luutumatta ja 4. kaulanikaman liukuma ja kaularangan rappeumamuutokset ovat ennallaan. 15.9.2016 suoritetussa tietokonekerroskuvauksessa on todettu, ettei luutumisen merkkejä ole nähtävillä, mutta nikaman siirtymä on pienentynyt.
Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutetun 2. kaulanikaman hampaan tyven syöpyminen ja todetun liukuman synty johtuvat vakuutetun reumasta. Karjalainen toteaa lausunnossaan myös, että kaularangan alaosaan painottuneet rappeumat ja 4. kaulanikaman siirtymä ovat myös sairausperäisiä tiloja, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutetulla arvoitu haittaluokka 4 (neljä) on riittävä tapaturman perusteella arvioiduksi haitta-asteeksi.
Sopimusehdot
Sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen, voimassa 4.12.2013 alkaen, kohdan 5.1.1 mukaan ”vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Tapaturma tarkoittaa näissä vakuutusehdoissa äkillistä, ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia”.
Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan ”pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009”.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle tapaturmasta 17.6.2015 aiheutuneen kaularankavamman johdosta jäänyt pysyvän haitan haittaluokka pahentunut 28.3.2018 jälkeen.
Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Ehtojen mukaan, mikäli haitta-aste pahenee kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksesta, suoritetaan lisääntyneestä haitasta korvaus.
Pysyvää haittaa arvioitaessa olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Vain sellainen haitta, joka on syy-yhteydessä tapaturmaan, otetaan huomioon arvioitaessa tapaturman seurauksena vakuutetulle jäänyttä pysyvää haitta-astetta. Tämä tarkoittaa sitä, että vakuutetulla todetun toiminnan vajavuuden ja haitan ollessa osittain tai kokonaan seurausta muista kuin tapaturmaan liittyvistä seikoista, kuten vakuutetun sairauksista ja ikääntymisestä, ei näiden seikkojen osuutta pysyvään haittaan oteta huomioon tapaturman haittaluokkaa määritettäessä.
FINE viittaa käytettävissä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lääketieteellisten selvityksien mukaan vakuutetulla on todettu nikamavälien madaltuminen 4. kaulanikamasta alaspäin ja 4. kaulanikaman siirtymää. Kaularangan tutkimusten mukaan, esimerkiksi 16.7.2015 suoritetun magneettitutkimuksen radiologin lausunnon mukaan, kyseessä on ”ilmeisesti patologinen murtuma densin erodoitumiseen liittyen” eli kyseessä on katsottava olevan ensisijaisesti sairausperäinen tila.
Vakuutusyhtiö on 28.3.2018 suorittanut pysyvän haitan korvauksen tapaturman 17.6.2015 aiheuttaman kaularankamaan perusteella haittaluokan 4 (neljä) mukaisesti. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien mukaan vakuutetun liikuntakyky on alentunut ja hän on ollut vuodepotilaana ja täysin autettavana loppuvuodesta 2018. Kuitenkin lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutetun yleistilan paheneminen sekä kaularangan oireilu, nikamavälien madaltuminen, neljännen kaulanikaman siirtymä ja toisen kaulanikaman hampaan tyven syöpymä ja murtuma, liittyvät ajankohdan 28.3.2018 jälkeiseltä ajalta vakuutetun sairausperäiseen sekä ikääntymiseen liittyvään oireiluun. Siten FINE katsoo, että vakuutetun tilan pahenemisen ei voida katsoa olevan syy-yhteydessä 17.6.2015 tapahtuneesta tapaturmasta aiheutuneisiin vammoihin, vaan tilan paheneminen on liittynyt kyseisestä tapaturmasta riippumattomiin seikkoihin eli sairausperäiseen sekä ikääntymiseen liittyvään oireiluun. Tästä syystä johtuen FINE toteaa, ettei vakuutetun tilan paheneminen oikeuta pysyvän haitan osalta lisäkorvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi