Tapahtumatiedot
Vakuutusyhtiön korvauspäätökseen kirjatun A:n (s.1961) 7.11.2018 puhelimitse tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A oli 23.10.2018 kärryn päällä järjestelemässä puita. A horjahti ja kompastui sekä kaatui vasemmalle kyljelleen. Vasen olkapää iskeytyi klapiin ja kyynärpäähän tuli vuotava haava.
A hakeutui lääkärin tutkimuksiin 24.10.2018. Hänelle vahinkotapahtuman jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei todettu vaurioita olka- tai kyynärnivelen rakenteissa. A:lla todettiin olkalisäke-solisluunivelen lievä nivelrikko, lavanaluslihaksen jänteen ohentuminen ja ylemmän lapalihaksen jänteen puuttuminen. A:lla oli laaja kiertäjäkalvosimen vaurio, joka jatkui alemman lapalihaksen etuosiin. A:lle tehtiin 12.12.2018 vasemman olkapään tähystysleikkaus, jossa ylemmän lapalihaksen jänne kiinnitettiin ja olkalisäkkeen tilaa avarrettiin.
A haki yksityistapaturmavakuutuksesta työkyvyttömyyskorvausta. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle päivärahakorvausta 9.1.2019 saakka. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmasta korvattavan vasemman olkapään ruhjevamman ja vasemman kyynärpään vamman osuus oireilusta on tullut siihen mennessä korvatuksi. A:n työkyvyttömyys johtui vakuutusyhtiön mukaan 9.1.2019 jälkeisen ajan osalta tapaturmasta riippumattomista rappeumaperäisistä muutoksista eli vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen kudoshaurastumasta ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikosta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii päivärahakorvauksen maksamista 9.1.2019 jälkeiseltä ajalta viivästyskorkoineen. Valituksessa huomautetaan, että kiertäjäkalvosinjänteen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute. Jänteen läpäisevä repeämä voi syntyä tapaturmassa myös terveeseen jänteeseen.
A:lla ei ole ollut ennen tapaturmaa minkäänlaisia yläraajaoireita. Kaatuminen on tapahtunut suoraan olkapään päälle. Vammaenergia on vahinkotapahtumassa ollut niin suuri, että täysin terveeseenkin kiertäjäkalvosimeen olisi aiheutunut repeämä. Potilasasiakirjoissa A:n kiertäjäkalvosimen repeämä on diagnosoitu tapaturmaiseksi. Myös A:n olkanivelen nivelrikko on syy-yhteydessä tapaturmaan. Mikäli katsottaisiin, että kiertäjäkalvosimen repeämä ei ole ollut syy-yhteydessä tähän vahinkotapahtumaan, asiassa tulee arvioida, miltä osin A:n työkyvyttömyys johtuu tapaturmassa aiheutuneesta ylemmän lapalihaksen jänteen repeämästä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa korvausmenettelyn yhteydessä esitettyä. Lisäksi yhtiö kiinnittää huomiota 24.10.2018 tehtyyn potilaskertomusmerkintään. Sen perusteella A ei ole kaatunut ojennetun käden varaan eikä suoraan olkapään päälle. Olkapäähän ei ole tapaturmassa kohdistunut suurta vammaenergiaa.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on asiassa käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 24.10.2018, 30.10.2018, 5.11.2018, 6.11.2018, 9.11.2018, 15.11.2018, 16.11.2018 sekä 30.11.2018, olkanivelen röntgentutkimuksen lausunto 31.10.2018, olkanivelen ultraäänitutkimuksen lausunto 2.11.2018, fysioterapiamääräys 6.11.2018, olkapään magneettitutkimuksen lausunto 15.11.2018 ja A-lääkärintodistuksia ajalta 24.10.2018–26.2.2019.
Potilaskertomusmerkinnän 24.10.2018 mukaan A oli kaatunut peräkärryn päällä olevan puukuorman päällä ja lyönyt vasemman kyynärpäänsä klapeihin. Kyynärpää oli kipeytynyt ja punottava. A oli venäyttänyt myös vasemman olkapäänsä. Yleislääkärin suorittamassa tutkimuksessa todettiin vasemmassa kyynärpäässä pistemäinen haava. Limapussi oli rauhallinen. Kyynärnivelen liikkeet olivat oireettomat. Yläraajan luissa ei ollut arkuutta. Vasemman olkanivelen loitonnus oli täysi, mutta siinä ilmeni kipukaari. Vasemman olkapään taivutus oli täysi ja siinä oiretta ilmeni 90 asteen jälkeen. Ulko- ja sisäkierrot eivät aristaneet. Hauis ei aristanut vastustettuna. Jatkohoidoksi määräytyi kyynärpään haavan johdosta antibioottikuuri ja jatkossa kuvantaminen, mikäli olkapää alkaa oireilla enemmän sekä viikon sairausloma.
Potilaskertomusmerkinnän 30.10.2018 mukaan olkapään oireiden jatkuessa A:lle ohjelmoitiin ultraääni- ja röntgentutkimukset. A:lle 31.10.2018 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen lievä nivelrikko, olka- ja kyynärnivelen rakenteissa ei vaurioita. Olkapään ultraäänitutkimuksessa 2.11.2018 todettiin lavanaluslihaksen jänteen ohentuminen ja ylemmän lapalihaksen jänteen puuttuminen, mikä vaurio jatkuu alemman lapalihaksen etuosiin.
Potilaskertomusmerkinnän 6.11.2018 mukaan yleislääkärin tutkimuksessa olkanivelen aktiivinen loitonnus oli 120 astetta ja siinä ilmeni kipukaari. Taivutus oli 120 astetta. Ulko- ja sisäkierrossa ei ollut oireita. Hauis ei aristanut vastustettuna. A sai käden taakse lannerangan tasolle ja käden nosto takaraivolle onnistuu. Vasemmassa kyynärpäässä oli pieni rupi. Kyynärpäässä ei ollut aristusta.
A oli 9.11.2018 ortopedin arviossa. Siellä olkanivelen aktiivinen taivutus ja sivunosto olivat täydet. Ääriliikkeet aristivat. Sisäkierrossa käsi ulottui neljännen lannenikaman tasaan, ulkokierrossa hankalasti niskaan.
A:lle 15.11.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja repeämä ja lihaksen surkastumista, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke. A:lle tehtiin 12.12.2018 tähystyksellä avarrus ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitys.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa asiantuntijalausunnossaan, että vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä olkapään magneettitutkimuksessa ei todettu olka- tai olkalisäke-solisluunivelen eikä kiertäjäkalvosimen tapaturmavammoja. Asiantuntijalausunnossa todetaan, että magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja repeämä ja lihaksen surkastumista sekä olkalisäke-solisluun nivelrikkoa ja ahtauttava olkalisäke. Edelleen asiantuntijalausunnossa todetaan, että A:lle tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin lavanaluslihaksen jänteen ohentuminen.
Asiantuntijalausunnon mukaan tapauksessa esitetyllä mekanismilla terveen kiertäjäkalvosimen vaurion synty ei ole mahdollinen. A:n vasemman olkapään oireiston pitkittyminen johtuu vahinkotapahtumaa aikaisemmin kehittyneestä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikosta ja kiertäjäkalvosimen rakenteen rappeumasta sekä olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta kiertäjäkalvosimen hankaumasta, mitkä ovat johtaneet vahinkotapahtumaa ennen ultraääni- ja magneettitutkimuksissa todettuun laajaan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämään ja jänteen vetäytymiseen sekä ylemmän lapalihaksen surkastumiseen.
Erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan A:lle aiheutui vahinkotapahtuman yhteydessä vasemman kyynärpään pintaruhje ja olkapään venähdys. Alkuvaiheen ja seurannan kliinisten tilojen mukaan kyynärpään ruhjeen paranemisen on todettu tapahtuneen ja olkapään venähdyksen osalta sairausloma on perusteltu 19.11.2018 saakka 9.11.2018 todetun kliinisen tilan perusteella, milloin ortopedi totesi olkanivelen aktiivisen taivutuksen ja sivunoston olevan täysi, voimat hyvät ja kliinisen tilan sekä ultraäänitutkimuslöydöksen perusteella ortopedi suositti alkuun konservatiivista hoitoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, miltä osin A:n vasemman olkapään tilaan liittyvä työkyvyn menetys tulee yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi 23.10.2018 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Rajoituksen korvauksen maksamiselle) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen parantumisen pitkittymiseen. maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutusehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. --
Vakuutusehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan
korvausta ei makseta[muun muassa]
– akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä, hauiksen pitkän pään jänteen repeämästä tai nivelten toistuvasta sijoiltaanmenosta eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrästä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
– tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
Vakuutusehtojen kohdan 9.4 (Tapaturman päivärahaturva) mukaan korvattavan tapaturmavamman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa ollut päiväraha ja osittaisesta työkyvyn menetyksestä sitä vastaava osa.
Päivärahan maksamisen edellytyksenä on, että päivärahaturva on ollut voimassa yhtäjaksoisesti tapaturman sattuessa ja työkyvyttömyyden aikana.
Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.
Päivärahaturvan voimassaoloaikana päivärahaa maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.--
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta tapaturmasta riippumattomasta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Korvausta ei myöskään vakuutusehtojen mukaan makseta olkapään kiertäjäkalvosimen repeämästä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Edellä todettu merkitsee sitä, että jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
Tässä tapauksessa A oli potilaskertomusmerkinnän 24.10.2018 mukaan kaatunut peräkärryn päällä olevan puukuorman päällä ja lyönyt vasemman kyynärpäänsä klapeihin. Kyynärpää oli kipeytynyt ja punottava. A oli merkinnän mukaan venäyttänyt myös vasemman olkapäänsä. Korvauspäätökseen kirjatun A:n 7.11.2018 puhelimitse tekemän vahinkoilmoituksen mukaan A oli ollut kärryn päällä järjestelemässä puita. Hän oli horjahtanut, kompastunut ja kaatunut vasemmalle kyljelleen. Vasen olkapää oli iskeytynyt klapiin ja kyynärpäähän oli tullut vuotava haava.
Vahinkotapahtumasta saadun selvityksen perusteella A:lle kaatumisen seurauksena tullut isku on kohdistunut myös kyynärpäähän ja ensikäynnin merkinnässä A:n kuvataan venäyttäneen vasemman olkapäänsä. Vahinkotapahtumasta kokonaisuutena saatu selvitys huomioiden kysymyksessä ei ole ollut voimakasenerginen, yksin ja suoraan olkapäähän kohdistunut vammamekanismi.
Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla havaittiin ylemmän lapalihaksen jänteen puuttuminen. A:lla oli laaja kiertäjäkalvosimen vaurio, joka jatkui alemman lapalihaksen etuosiin. Lisäksi A:lla havaittiin olkalisäke-solisluunivelen lievä nivelrikko sekä lavanaluslihaksen jänteen ohentuminen. A:lla ei ole vahinkotapahtuman jälkeen todettu olka- tai olkalisäke-solisluunivelen vaurioita.
Vakuutuslautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan terveen kiertäjäkalvosimen vaurion synty ei ole mahdollinen tapauksessa kuvatulla mekanismilla. Rappeumasta johtuvaan kiertäjäkalvosimen tilaan viittaavat myös A:lla todetut olkalisäkkeenalisen tilan ahtauma ja lavanaluslihaksen jänteen ohentuminen sekä olkalisäke-solisluuniveleen muodostunut nivelrikko, jotka tilat eivät laatunsa perusteella voi olla hiljattain sattuneen tapaturmavamman aiheuttamia.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä vetäytymisineen ja muu A:n kiertäjäkalvosimen repeämä sekä muut hänen olkapäässään todetut vauriot ovat seurausta pitkäaikaisesta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta. Kyseiset tilat ja niistä aiheutunut hoidontarve eivät ole seurausta 23.10.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Asiassa jää näyttämättä, että A:n työkyvyn menetys olisi miltään osin johtunut 9.1.2019 jälkeisen ajan osalta hänelle 23.10.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov