Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) oli ollessaan matkalla joulunvietossa 20.12.2017 tavaratalossa kaatunut liukuportaissa seurauksin, että hän oli menehtynyt. Ennen kaatumistaan A oli puhunut puhelimessa miehensä B:n kanssa, jolle hän oli kertonut, ettei löydä ostoskeskuksesta ulos. Puhelu oli päättynyt siihen, että B oli kuullut puhelimesta huutoa ja kolinaa. A:n kuoleman jälkeen hänen kuolemansa syy selvitettiin oikeuslääketieteellisessä tutkimuksessa ja tutkimuksen mukaan kyseessä oli tautikuolema, joka oli saattanut aiheutua esimerkiksi rytmihäiriömekanismilla. A:n omaiset hakivat korvausta A:n matkatapaturmavakuutuksesta, joka sisälsi turvan tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta.
 
Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään, että vakuutus kattaa tapaturmaisen kuoleman, joka sattuu vakuutuksen voimassaoloaikana. Yhtiö toteaa kuitenkin, ettei korvausta A:n kuoleman johdosta voida suorittaa, koska yhtiöön toimitetun kuolemansyylausunnon perusteella A:n kuolema luokitellaan peruskuolinsyyksi määritellyn tilan mukaan luonnolliseksi ja sairaudesta aiheutuneeksi. Näin ollen kyse ei ole tapaturmaisesta kuolemasta, vaan vakuutustapahtuma on aiheutunut vakuutetun sairaudesta.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset olivat tyytymättömiä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysivät asiassa ratkaisuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksen mukaan A:lle sattunut tapaturma on ollut äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka on aiheuttanut yllättävästä seikasta. A:n kuolema ei valituksen mukaan ollut myöskään sairauden aiheuttama. Valituksen mukaan A on kiistatta kaatunut liukuportaissa siten, että toisessa kädessään hänellä oli puhelin ja toisessa kauppakassi. Lisäksi valituksessa todetaan, että vaikka A:n fyysiset vammat on todettu vähäisiksi, niin patologin lausunnossa on kuitenkin esitetty paljon oletuksia ja arvioita. A:lla on kuitenkin ollut normaali keski-ikäisen elämä, eikä hänen perussairautensa vaikuttanut normaaliin arkeen. Valituksessa A:n omaiset pitävät todennäköisenä, että alkaessaan pudota A on kauhistunut ja sen johdosta saanut sydänkohtauksen, johon hän lopulta menehtyi. Selvää on, että jos A ei olisi ollut tuona iltana tavaratalossa, niin ei hän olisi myöskään silloin menehtynyt hänellä todettujen sairauksien vuoksi. 

Edellä todetuilla perusteilla A:n menehtymisen ei voida katsoa johtuneen taudin sairastamisesta vaan tapaturmaisesta putoamisesta liukuportaissa ja näin ollen tulee A:n omaisille suorittaa korvaus tapaturmaisen kuoleman johdosta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa ja viittaa asiassa aikaisemmin antamiinsa korvauspäätöksiin ja sovellettaviin vakuutusehtoihin. Yhtiö katsoo edelleen, että kuolema ei ole ollut tapaturmainen, vaan se on johtunut A:n sairauksista

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnan käytössä on oikeuslääketieteellinen kuolemansyylausunto 4.10.2018, jonka päätelmien mukaan A:n kuoleman voidaan arvioida todennäköisimmin aiheutuneen sydänlihaksen vaikea-asteisesta liikakasvusta ja lievästä sidekudostumisesta, jotka sopivat verenpainetaudin aiheuttamiksi. Kuolema on lausunnon mukaan voinut aiheutua esimerkiksi rytmihäiriömekanismilla, mikä selittäisi sen äkillisyyden. Kuolemaan myötävaikuttaneena tekijänä voidaan pitää alkoholin liikakäyttöä, johon liittyi maksan rasvoittumista ja alkava kirroosi sekä akuutti alkoholin nauttiminen. Tiedetään, että alkoholilla voi olla sydämen rakenteeseen ja toimintaan kohdistuvaa haitallista vaikutusta. Kuolemaan jonkinasteisesti myötävaikuttaneena tekijänä voidaan pitää myös liukuportaissa kaatumisen yhteydessä tulleeksi sopivaa vasemman VI kylkiluun murtumaa sekä siihen liittynyttä vähäistä, pinnallista keuhkon vauriota ja ihohaavoja. Muut todetut kylkiluunmurtumat sijaitsivat elvytysvammoille tyypillisessä paikassa. Täydellä varmuudella ei kuitenkaan voida poissulkea niiden tapaturmaista syntyä kaatumisen yhteydessä. Merkittäviä sisäelinten vammoja ei kuitenkaan todettu. 

Edellä esitetyillä perusteilla kuolemansyylausunnossa todetaan, että esitietojen ja ruumiinavauslöydösten välille ei jää ristiriitaa ja kuolema luokitellaan peruskuolinsyyksi määritellyn tilan mukaan luonnolliseksi ja sairaudesta aiheutuneeksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n omaisilla oikeus vaatimaansa kuolemantapauskorvaukseen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos vakuutusyhtiö tämän näytetyksi tultua haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, on näyttötaakka rajoitusehdon soveltumisesta tilanteeseen vakuutusyhtiöllä.

A:n omaisten näkemyksen mukaan A:n tapaturmainen kaatuminen on aiheuttanut A:n kuoleman, kun taas vakuutusyhtiö katsoo, että A:n kuolema on johtunut A:n sairauksista.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 20.12.2017 ollut kauppakeskuksessa eksyksissä, kun hän soittanut miehelleen. Puhelun aikana A:n puoliso B on kuullut huudon ja puhelu on päättynyt. Poliisin tutkintailmoituksessa 10.12.2018 todetaan, että kauppakeskuksen valvontanauhoista näkyy, kun A kävelee kauppakeskuksen toisen kerroksen käytävällä ja kaatuu ensimmäiseen kerrokseen johtaviin liukuportaisiin. Paikalle on saapunut ensihoitoyksikkö, joka on todennut paikan päällä A:n menehtyneeksi. A:lle suoritetussa oikeuslääketieteellisessä kuolemansyyn selvittämisessä A:n peruskuolemansyyksi on katsottu verenpainetautiin liittynyt sydänlihaksen vaikea-asteinen liikakasvu ja lievä sidekudostuminen. Kuolemaan myötävaikuttaneina tekijöinä on todettu alkoholin Iiikakäyttöön liittynyt alkava maksakirroosi ja akuutti alkoholin nauttiminen (verenalkoholi 1,4 promillea) sekä vasemman puolen VI kylkiluun murtuma ja pinnallinen keuhkovaurio sekä pään haavat. Tutkimuksen loppupäätelmänä on todettu, että kyseessä on tautikuolema.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella ja etenkin kuolemansyytutkimuksen jälkeen 4.10.2018 annetussa lausunnossa todettu huomioiden Vakuutuslautakunta pitää erittäin todennäköisenä, että A:n menehtyminen 20.12.2017 on johtunut sairausperäisistä syistä ja että A olisi menehtynyt samaan aikaan lääkärinlausunnoissa mainittuihin sairauksiin. Arvioidessaan asiaa lautakunta on huomioinut myös sen, että kuolemansyyn tutkimisen yhteydessä on todettu, että A:n kaatumisen yhteydessä mahdollisesti saamat vammat eivät ole olleet sen laatuisia, että niitä olisi pidettävä kuolemaan johtavina.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén 

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola 
Rusanen