Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 5.12.2018 mukaan A:lle (s. 1955) annettiin 7.2.2018 vankomysiini-antibioottia kaihileikkauksen yhteydessä. A:lle aiheutui verkkokalvon verisuonitukos (HORV), jonka seurauksena vasen silmä sokeutui kokonaan. Asiaa käsiteltiin ensiksi potilasvahinkona, missä yhteydessä Potilasvakuutuskeskus ja Potilasvahinkolautakunta hankkivat asiantuntijalausunnot, joissa katsottiin, että kyseessä oli ollut vankomysiinin komplikaatio. Saatuaan potilasvahinkoasiassa kielteisen ratkaisun A haki korvausta lääkevahinkovakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä oli korvattava lääkevahinko. Yhtiö maksoi A:lle muun ohella korvauksia tilapäisestä ja pysyvästä haitasta. Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan osalta korvattiin 5.600 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 (vaikeat vammat) mukaan. Pysyvästä toiminnallisesta haitasta maksettiin haittaluokkaa 4 vastaava korvaus ja pysyvästä kosmeettisesta haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 1 (lievä kosmeettinen haitta) mukainen korvaus. 

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin haittakorvausten määrän osalta ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. 

A katsoo, että oikea korvaustaso kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan osalta on 10.000 euroa. A on menettänyt näön toisesta silmästä kokonaan. Toipuminen 7.2.2018 tehdystä leikkauksesta on edelleen kesken. A on jo yli vuoden ajan joutunut käymään säännöllisesti silmälääkärissä ja hoito jatkuu edelleen. Ajalla 12.2.2018 - 6.2.2019 A on käynyt silmäpoliklinikalla noin 40 kertaa. Käyntien aikana silmän kipuja on pyritty lieventämään erilaisin voitein, lääkkein ja laserhoidoin. A:n silmänpaine on koholla ja silmä on jatkuvasti kipeä. Tilapäinen haitta on ollut merkittävä ja pitkäkestoinen. On selvää, että A:n vamma kuuluu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 4, jonka korvausasteikko on 3.900 - 9.200 euroa. Poikkeuksellisen pitkäkestoinen ja intensiivinen, edelleen jatkuva hoidon tarve puoltaa korvauksen nostamista 10.000 euroon. A viittaa vielä vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 2 momenttiin, jonka mukaan haittakorvausta voidaan korottaa vahingonkärsineen elämänlaadun erityisen heikentymisen perusteella. A ei lääkevahingon vuoksi voi toimia entiseen tapaan hevosvalmentajana, mikä merkitsee elämänlaadun erityistä heikentymistä. Lisäksi A:n oikeassa silmässä olevaa, alkavaa kaihia ei tulevaisuudessa voida leikata vasemman silmän sokeutumisen takia. 

Pysyvän haitan haittaluokaksi A katsoo haittaluokan 18, mikä vastaa molempien silmien sokeutumisesta aiheutuvaa haittaa. Koska vasemman silmän näkö on menetetty etukäteen rutiinitoimenpiteeksi mainitun leikkauksen seurauksena, A:n ei voida edellyttää hakeutuvan oikean silmän kaihileikkaukseen. A katsoo, että pysyvästä haitasta tulee maksaa korvausta 70.000 euroa. Korvauksen mitoituksessa tulee ottaa huomioon A:n elämänlaadun erityinen heikentyminen. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö pitää maksamiaan korvauksia asianmukaisina ja katsoo, ettei A:n valituksessa ole esitetty perusteita korvausten korottamiselle. 

A:n oikean silmän kaihi voidaan hoitaa leikkauksella. Mikäli leikkausta ei tehdä, on kyseessä lääkevahingosta riippumattomasta syystä aiheutunut näön heikkeneminen, joka ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta. Vasemman silmän näön menetyksestä on aiheutunut haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta. Haitta ei kuitenkaan merkittävästi rajoita tai estä työskentelyä hevoskasvattajana. Tämän vuoksi ei ole esitetty perusteita korottaa korvauksia elämänlaadun erityisen heikentymisen perusteella.   

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.12.2017 - 16.10.2019. 

Yksityisen silmäsairaalan tekstin 7.2.2018 mukaan A on tullut julkisen sairaanhoitosektorin maksusitoumuksella kaihileikkaukseen. Leikkauksen loppuvaiheessa A on saanut 1 mg Vancosin-antibioottia etukammioon. Toisen yksityissairaalan tekstin 12.2.2018 mukaan näkö on leikkauksen jälkeen ollut hyvä kaksi päivää, minkä jälkeen on ilmaantunut silmäkipu ja näkö huonontunut. A on lähetetty HORV-epäilyn takia yliopistolliseen sairaalaan.  Verkkokalvokirurgian yksikön hoitoaikaa 12. - 19.2.2018 koskevan väliarvion mukaan A on ollut osastohoidossa 19.2.2018 saakka. 

Silmätautien väliarvion 23.8.2018 mukaan A:lle vankomysiinista aiheutunut HORV on vaatinut muun muassa laserhoitoa ja verkkokalvon laita-alueen jäädytyshoitoa. Neovaskulaariglaukooman osalta paine on välillä ollut alhaisempi painelääkityksellä ja rubeoosi (värikalvon uudissuonitus) kuivunut pois, mutta nyt paine on uudelleen noussut. A on sairastanut samoihin aikoihin myös aivoinfarktin. Vasemman silmän tilanne on edelleen vaatinut lääkitystä ja seurantaa ja A:sta on tehty lähete glaukoomayksikköön. Vasemman silmän näöntarkkuus on ollut valontajua. Tekstin 20.11.2018 mukaan A:lla on neuropaattiseksi tulkittua kipua, joka voi osin liittyä myös sairastettuun aivoinfarktiin. A:n oikean silmän näkö on normaali ja A:lla on ajokortti. 

Silmälääkärin lausunnon 5.4.2019 mukaan A:n vasemmassa silmässä on edelleen kova silmänpaine maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta. Silmän näkö on menetetty ja tästä johtuen stereonäkö on huonontunut ja esimerkiksi kävely vaikeutunut, koska pinnanmuotojen epätasaisuuksia ei pysty selvästi erottamaan. Lisäksi etäisyyksien arviointi on hankaloitunut. HORV-syndrooman ja korkean paineen takia mustuainen on jäänyt laajaksi, mikä aiheuttaa voimakasta häikäistymistä ja vasemman silmän ärtymistä. Tämä aiheuttaa haittaa etenkin ulkona liikkuessa. Lisäksi vasen silmä on painunut syvemmälle silmäkuoppaan aiheuttaen pysyvän kosmeettisen haitan. Oikean silmän näöntarkkuus on vielä normaali. Siinä on alkava harmaakaihi, jonka etenemisnopeutta ei pysty ennustamaan. A pelkää oikean silmän näön huononemista, koska vasemman silmän epäonnistuneen leikkauksen jälkeen hän tuskin antaa tehdä kaihileikkausta oikeaan silmään. Tällöin hänestä tulee heikkonäköinen molempien silmien osalta. 

Terveyskeskuslääkärin laatiman B-lausunnon 8.4.2019 mukaan A kokee, ettei enää kykene toimimaan hevosvalmentajan tehtävässä vasemman silmän näön menetyksen johdosta. 

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle Vancosin-antibiootin aiheuttaman lääkevahingon seurauksena maksettavista tilapäisen ja pysyvän haitan korvauksista. 

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset 

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä, ehtojen kohdassa 2 tarkoitettu lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a - 2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Vahingonkorvauslain (31.5.1974/412) 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. (1 mom.) Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen. (2 mom.)

Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 8 (Silmät ja näkökyky) mukaan yhden silmän täydellinen sokeus vastaa haittaluokkaa 4. Molempien silmien täydellinen sokeus vastaa haittaluokkaa 18. 

Asian arviointi

1. Korvaus kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa arvioidaan vamman laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 4 (vaikeat vammat, korvausasteikko 3.900 - 9.200 euroa) kuuluville vammoille on ominaista, että 

- niiden hoito saattaa vaatia tehohoito-osastolla lyhytkestoista hengityskonehoitoa,
- niiden hoito vaatii sairaalahoitoa pidentäviä hoitomenetelmiä (esimerkiksi kalloveto, murtumien ulkoiset kiinnityslaitteet),
- raajavammojen hoidossa tarvitaan vaativia kirurgisia toimenpiteitä (useiden murtumien kiinnitysleikkaukset, nivelen, raajan, verisuonten tai hermojen suurehko korjausleikkaus, laaja käsikirurginen leikkaus),
- jälkihoidossa tarvitaan murtuman kiinnitysvälineiden poiston lisäksi muita leikkauksia (esimerkiksi luunsiirto, raajojen korjausleikkaus),
- tarvitsevat sairaalahoitoa 3-8 viikkoa,
- toiminnallinen toipuminen vaatii yli 8 kuukautta,
- niiden jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä.

Luokkaan 4 kuuluu muun muassa silmän tai sen näön menetys. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on 7.2.2018 tehdyn kaihileikkauksen yhteydessä annettu Vancosin-antibioottia, josta on aiheutunut verkkokalvon verisuonitukos (HORV) ja vasemman silmän näön menetys. Lääkevahingon seurauksena A on ollut aluksi sairaalahoidossa 12. - 19.2.2018, minkä jälkeen seuranta silmätautien poliklinikalla on jatkunut yli vuoden ajan. Vahinko on vaatinut useita toimenpiteitä ja jatkuvaa lääkitystä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n lääkevahinko vastaa tilapäisen haitan osalta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokkaa 4 (vaikeat vammat) ja sijoittuu korvausasteikon yläosaan. Lautakunta pitää vahinkoa vastaavana tilapäisen haitan korvauksena 7.000 euroa ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle tämän mukaisen lisäkorvauksen viivästyskorkoineen. Siltä osin, kuin A on vaatinut korvauksen korottamista elämänlaadun erityisen heikentymisen perusteella, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n viittaama vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 2 momentti koske tilapäisen haitan korvausta. 

2. Korvaus pysyvästä haitasta 

Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut.
 
Pysyvän toiminnallisen haitan haittaluokan arvioinnissa käytetään vakiintuneen korvauskäytännön mukaan tapaturmavakuutuslainsäädännön nojalla annettua haittaluokitusta. Haittaluokitukseen viitataan myös liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa, joita sovelletaan soveltuvin osin lääkevahinkovakuutuksesta maksettavaa korvausta määritettäessä. A:n henkilövahingon ilmetessä on ollut voimassa valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antama asetus 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on vahingon seurauksena aiheutunut vasemman silmän näön menetys, jota vastaava pysyvän haitan haittaluokka on neljä (4). Lautakunta toteaa, ettei lääkevahinko ole kohdistunut A:n oikeaan silmään, jossa on myös todettu harmaakaihi. Oikean silmän näöntarkkuus on toistaiseksi normaali, mutta se hyvin todennäköisesti tulee kaihin vaikutuksesta heikkenemään. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei oikean silmän näön mahdollinen myöhempi heikkeneminen tai se, ettei A mahdollisesti halua oikeaan silmään tehtävän kaihileikkausta, ole syy-yhteydessä Vancosin-lääkkeen aiheuttamaan vasemman silmän lääkevahinkoon. Lautakunta katsoo, ettei oikean silmän tilaa tule huomioida lääkevahingon seurauksena korvattavaa haittaa määritettäessä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää pysyvän haitan haittaluokkaa asianmukaisena. 

3. Vaatimus haittakorvauksen korottamisesta elämänlaadun erityisen heikkenemisen perusteella 

Pysyvän haitan korvausta korottavana tekijänä voidaan eräissä tapauksissa ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:ää koskevien lain esitöiden (HE 167/2003, s. 42 - 43) mukaan kysymyksessä oleva korvauksen korottamisen perusteen soveltamisala on tarkoitettu suppeaksi, mitä tarkoitusta kuvataan ilmaisulla erityinen heikentyminen. Tavanomaisten vapaa-ajan käyttöön liittyvien toimintojen menetys ja vaikeutuminen tulee yleensä otetuksi huomioon asianmukaisella tavalla jo määrättäessä korvaus pysyvästä haitasta henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen perusteella. Korvausta tulisi tällä perusteella korottaa vain siinä tapauksessa, että henkilövahinko yksittäistapauksessa heikentää vahinkoa kärsineen elämänlaatua olennaisesti enemmän kuin vastaavanlaisen henkilövahingon kärsineiden elämänlaatua yleensä.

Elämänlaadun erityisestä heikentymisestä voi olla kysymys esimerkiksi silloin, kun kilpaurheilua aktiivisesti harjoittanut henkilö menettää pysyvästi liikuntakykynsä. Liikuntakyvyn menetyksen voidaan olettaa vaikuttavan tällaiseen henkilöön syvemmin kuin tavanomaisestikin liikuntaa harrastavaan henkilöön. Elämänlaadun erityisestä heikentymisestä voi olla kysymys myös esimerkiksi silloin, kun hyvin aktiivisesti laulamista harrastanut henkilö kärsii äänihuulihalvauksen jälkitilana äänen käheydestä, joka ei yleensä sanottavasti haittaa normaalia elämää, mutta estää häntä jatkamasta lauluharrastustaan ja siten heikentää hänen elämänlaatuaan enemmän kuin vastaavanlaisen henkilövahingon kärsineiden elämänlaatua yleensä. Korvausta voidaan korottaa myös silloin, kun vahinkoa kärsineellä on jo ennestään ollut jokin vamma tai sairaus, jonka vuoksi henkilövahinko vaikeuttaa hänen elämäänsä tavallista enemmän. Esimerkkinä voidaan mainita tilanne, jossa ennestään kuuro henkilö sokeutuu henkilövahingon seurauksena. Korvausvelvollisen oikeusturvaan ja vahinkoa kärsineiden yhdenvertaiseen kohteluun liittyvät näkökohdat huomioiden on henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen voitava selkeästi todeta objektiivisin perustein.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan haittakorvausta voidaan korottaa elämänlaadun erityisen heikkenemisen perusteella mm. siinä tapauksessa, kun hyvin aktiivinen, tavoitteelliseen itsensä kehittämiseen tähtäävä harrastaja on vahingon seurauksena menettänyt edellytykset jatkaa harrastusta. Korotuksen määrää harkittaessa voidaan suuntaa antavasti käyttää seuraavia korotuskertoimia:

- Kerroin on 1,1, jos vahinkoa kärsinyt harrasti ennen vahinkoa aktiivisesti ja tavoitteellisesti yhdistyksessä tai muussa yhteisössä kansallisen tason kilpailu-, näyttely-, julkaisu- tai esiintymistoimintaan tähtäävää harrastustoimintaa, jossa hän on jo saavuttanut tulosta tai jos vahinkoa kärsineen elämänmuodossa tai -piirissä tapahtuu vahingon seurauksena jokin poikkeuksellinen muutos.

- Kerroin on 1,3, jos vahinkoa kärsineen edellisessä kohdassa tarkoitettu toiminta on ollut kansainvälistä tai jos vahinkoa kärsineeltä on jo ennen vahinkoa puuttunut yksi raaja ja hän on vahingon seurauksena menettänyt toisenkin raajan.

A on esittänyt, ettei hän kykene lääkevahingon vuoksi toimimaan enää hevosvalmentajana, mikä tarkoittaa elämänlaadun erityistä heikentymistä vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n 2 momentin tarkoittamalla tavalla. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei työkyvyttömyys aiempaan ammattiin oikeuta haittakorvauksen korottamiseen elämänlaadun erityisen heikentymisen perusteella. A:n kohdalla ei lautakunnan käsityksen mukaan ole muutenkaan esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella voitaisiin katsoa, ettei A enää kykene lääkevahingon vuoksi toimimaan hevosvalmentajana. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei korvauksen korottamiselle elämänlaadun erityisen heikkenemisen johdosta ole A:n kohdalla perusteita.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että kokonaiskorvaus on 7.000 euroa. Muilta osin lautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio
Sihteeri Laine 

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila