Tapahtumatiedot

A (s. 1991) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa hoitokuluturvan tapaturman tai sairauden varalta. A on hakenut korvausta raudan puutteeseen annetusta Ferinject-nimisestä lääkevalmisteesta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi suorittamasta sairausvakuutuksesta korvausta Ferinject-valmisteesta. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutuksessa olevaan ehtokohtaan, jonka mukaan korvausta ei muun muassa makseta kivennäisvalmisteesta. Vakuutusyhtiö on maksanut lääkehoidon antamisesta aiheutuneet hoitokulut.   

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii Ferinject-valmisteen korvaamista. 

Vakuutusyhtiö toteaa, että Ferinject-injektioneste on rautavalmiste. Vakuutusehtojen perusteella kivennäisainevalmisteita ei korvata. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoo, että infuusiohoito ei ole ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden hoitamiseksi. 

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.7.2018 voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan F260.5.1.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat [muun muassa]: 

– kulut lääkärin määräämistä, sairauden tai vamman hoitoon viranomaisen antaman luvan perusteella Suomesta apteekista myytävistä lääkevalmisteista

Ehtojen kohdan F260.6.2 (Hoitokuluja koskevat rajoitukset) mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata [muun muassa]:
– ravinto-, kasvirohdos-, vitamiini- tai kivennäisainevalmisteita, homeopaattisia tai antroposofisia valmisteita, perusvoiteita eikä myöskään hivenainetutkimuksia tai niihin rinnastettavia tutkimuksia

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, korvataanko Ferinject-valmisteesta aiheutuneet kustannukset sairausvakuutuksesta.

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa F260.5.1.2 on määritelty, että korvattavia sairaanhoitokuluja ovat muun muassa kulut lääkärin määräämistä Suomesta apteekista myytävät lääkevalmisteet.  

A:n hoidossa käytetty Ferinject-valmiste on lääkevalmiste. Ehtokohdan F260.6.2 mukaan kivennäisainevalmisteet eivät kuitenkaan ole vakuutuksesta korvattavia. Ferinject-valmisteen pääasiallisena ja vaikuttavana aineena on rauta, joka on kivennäisaineisiin kuuluva hivenaine.  

Vakuutusehtojen kivennäisaineita koskeva rajoitus on yleinen ja se koskee kivennäisaineita niiden käyttöaiheesta ja mahdollisesta hoidollisesta välttämättömyydestä riippumatta. Kivennäisaineet on rajoitettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiö voi evätä korvauksen Ferinject-valmisteen hankintakustannuksista kivennäisaineita koskevan rajoituksen perusteella. Koska Ferinject-valmisteen korvattavuus ratkeaa edellä kuvatulla tavalla, FINE ei ota kantaa siihen, onko kyseisen valmisteen antaminen ollut tapauksessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen