Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1945) kaatui 18.1.2018 jäisellä ladulla 40 - 50 km/h vauhdista loukaten vasemman olkapäänsä ja lonkkansa. Asiakkaan lonkka parani itsestään, mutta olkapää jäi kipeäksi. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yhtiö ei ole korvannut tapaturman hoitokuluja 13.2.2019 jälkeiseltä ajalta, koska katsoo, ettei tämän jälkeinen hoidon tarve enää johdu tapaturmasta. Myöskään pysyvää haittaa asiakkaalle ei yhtiön mukaan ole jäänyt.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja hakee muutosta. Asiakas vaatii pysyvän haitan korvausta.
Asiakas tuo 24.9.2019 päivätyssä lisäkirjelmässä esille sen, että hänellä on todettu vasemman olkapään revähdys eikä venähdystä ja, että 16.4.2019 päivätty vakuutusyhtiön lääkärin lausunto on vain yhden lääkärin tekemä ja tehty tutkimus on ylimalkainen. Lisäksi asiakas tuo esiin, että ennen tapaturmaa vasen käsi oli yhtä hyvä kuin oikea.
13.11.2019 päivätyssä lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että vain vasen olkapää on kipeä. Oikeaa olkapäätä ei vaivaa mikään, vaikka sekin saattaa olla rappeutunut. Asiakas tuo esiin, että ilman kaatumista myös vasen olkapää olisi terve.
Vakuutusyhtiö on vastineessa toistanut kielteisen kantansa ja todennut, että yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaalla todettu ylemmän lapalihasjänteen repeämä sopii pääosin rappeumaperäiseksi. Yhtiön mukaan asiakkaan korvattava vamma 18.1.2018 sattuneen tapaturman osalta on vasemman olkapään venähdys.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että ensikäynnin yhteydessä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa olkapäässä ei nähty poikkeavaa tai todettu arkuutta. Taivutus ja loitonnus vaakatasoon onnistuivat, ulkokierto oli 60 astetta, vastustettu ulkokierto oli melko hyvä ja hauiksen pitkän pään toiminta oli normaali. Vastustettu loitonnus oli heikko.
27.5.2018 tehdyssä olkapään varjoainemagneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen lähes koko paksuuden käsittävä osittainen repeämä ja lievä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.
Karjalainen katsoo, että asiakkaan olkapään oireiston pitkittyminen johtuu kiertäjäkalvosimen rappeumasta ja pitkäaikaisesta vahinkotapahtumaa edeltävästä kiertäjäkalvosimen hankaumasta. Nämä seikat ovat todetun ylemmän lapalihaksen jänteen osittaisen repeämän synnyn taustalla. Todetut muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi kuvatun tapaturman seurauksena syntyneiksi. Mikäli kiertäjäkalvosin repeää voimakasenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, siitä aiheutuu välitön kova kipu ja toiminnan menetys. Tila johtaa tällöin välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.
Karjalainen toteaa lisäksi, että tapaturman yhteydessä ei ole syntynyt olkanivelen rakenteiden eikä olkapään jänteiden vaurioita. Venähdyksestä ei voida todeta aiheutuneen korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Sopimusehdot
Vakuutuskaudella 25.3.2017 - 24.3.2018 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.1.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan 3.3. (haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haitta-korvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa 18.1.2018 sattuneen tapaturman seurauksena.
Yksityistapaturmavakuutuksessa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan todetaan olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu puolestaan lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilun on katsottava olevan seurausta itse tapaturmasta.
FINEen toimitetun selvityksen mukaan asiakas on 18.1.2018 kaatunut jäisellä ladulla melko kovassa vauhdissa ja loukannut vasemman olkapään ja vasemman lonkan. Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin kliinisessä tutkimuksessa ei vasemmassa olkapäässä ollut nähtävillä poikkeavaa tai todettu arkuutta. Olkapään nosto sivu- ja etukautta on onnistunut vaakatasoon ja ulkokierto 60 astetta. Vastustettu ulkokierto on ollut melko hyvä, hauiksen pitkän pään jänteen toiminta normaalia ja vastustettu sivukautta nosto heikko. Ortopedi on arvioinut kliinisen tilan perustella, että kyseessä on kiertäjäkalvosimen repeämä, ja ohjannut asiakkaan magneettitutkimukseen. Varjoainemagneettitutkimuksessa 27.5.2018 on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen lähes koko paksuuden käsittävä osittainen repeämä ja lievä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. E-lääkärinlausunnon 13.2.2019 mukaan olkapäässä on ollut edelleen liikerajoitusta ja voiman alenemaa ja asiakkaalle on kerrottu leikkaushoidon mahdollisuudesta.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi. Mikäli kiertäjäkalvosin repeää voimakasenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä lisäksi välitön kova kipu ja toiminnan menetys ja tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen.
FINEn käyttöön toimitetusta lääketieteellisestä selvityksestä ei varmuudella ilmene, milloin asiakas on ensimmäisen kerran hakeutunut lääkärin vastaanotolle tapaturman jälkeen. Ilmeisesti tapaturmaan kuitenkin liittyy usean kuukauden hoitoonhakeutumisviive, mikä viittaa lievään tapaturmavammaan. FINE viittaa lisäksi hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon, jonka mukaan asiakkaan vasemmassa olkapäässä todetut muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rappeumamuutoksia, jotka eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman aiheuttamiksi, ja että tapaturman seurauksena olkapäähän on aiheutunut venähdystasoinen vamma. Pitkittynyt oireilu liittyy todennäköisemmin tapaturmasta riippumattomiin olkapään rappeumamuutoksiin kuin tapaturmavammaan. Nämä seikat huomioon ottaen FINE katsoo, ettei 18.1.2018 sattuneen tapaturman seurauksena ole jäänyt pysyvää haittaa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen