Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 2000) on loukannut polvensa koulun liikuntatunnilla 16.7.2017. Vakuutettu hakeutui seuraavana päivänä lääkäriin, jolloin tilannetta päätettiin seurata. Koska kipu ei hellittänyt, hakeutui hän uudestaan lääkäriin 22.11.2017. Vakuutetun polvi operoitiin 20.12.2017. Korvausta hoitokuluista on haettu kunnan vapaaehtoisesta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta vahinkoa. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole tapaturmainen vahinkotapahtuma.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Vakuutetun vanhempi vaatii edelleen korvausta hoitokuluista kunnan yksityistapaturmavakuutuksesta. Hänen mukaansa vakuutusyhtiö ei ota huomioon niitä seikkoja, jotka vahvistavat sattuneen tapaturman. Lisäksi vakuutetun vanhemman mukaan vakuutusyhtiön esittämä vakuutetun aikaisempi polvessa ollut vamma on ollut ns. nivelhiiri sekä nivelkalvon tulehdus, jotka ovat täysin eri asia kuin vakuutetulle 16.7.2017 tapahtunut tapaturma.
Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että kyseessä ei ole tapaturma eli äkillisen, ulkoisen tekijän aiheuttama odottamaton tapahtuma. Vakuutusyhtiön mukaan jarrutustilanne ja vauhdin kiihdyttäminen on normaalia liikkumista. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan tapahtuneella ei ole lääketieteellisesti arvioiden todennäköistä syy-yhteyttä vakuutetulla magneettitutkimuksessa todettuihin löydöksiin.
Vakuutetun vanhemman lisäkirjelmien mukaan kyseessä on nimenomaisesti äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, eikä vakuutettu ole tahtonut tapaturman sattuvan, vaikka onkin osallistunut peliin. Vakuutetun vanhemman mukaan ilman vauhdin kiihdyttämistä ja jarrutustilannetta polvi olisi säästynyt vammoilta. Vakuutetun vanhempi myös toteaa, että vahinkohetkellä 17-vuotiaan vakuutetun polven osteocondritis dissecans ei voi oireilla siten, että polvesta itsekseen irtoaa iso irtokappale. Vakuutetun vanhemman mukaan kysymyksessä ei voi olla sairauden aiheuttama muutos. Vakuutetun vanhempi vetoaa lisäkirjelmissään myös siihen, että kunnan solmiessa tapaturmavakuutussopimuksen vakuutusyhtiön kanssa, ei yhtään oppilasta ole suljettu vakuutuksen ulkopuolelle.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunto on lähetetty osapuolille kuultavaksi 2.1.2020.
Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutettu on vahinkoilmoituksessa ilmoitetun mukaisesti sählyä pelatessa kuullut oikeasta polvesta napsahduksen ja tuntenut heti kipua. Kipu on ensin helpottanut levolla ja kylmähoidolla, mutta vakuutetun palattua uudelleen pelaamaan, on polvi napsahtanut uudestaan ja jäänyt lukkoasentoon.
Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutetulla on magneettitutkimuksessa todettu reisiluun sisemmän nivelnastan takaosassa 24 mm irronnut rusto-luupesäke ja toinen edelleen kiinni oleva 15 mm rusto-luupesäke. Polven tähystystoimenpiteessä 20.12.2017 on todettu 2x3 sentin irrallinen rusto-luupesäke, joka kiinnitettiin ruuvikiinnityksellä.
Karjalaisen lausunnon mukaan reisiluun nivelnastan alueella todettu kookas irronnut rusto-luupesäke ja kyseinen luun kasvunaikainen häiriö on todettu jo aikaisemmin tähystystoimenpiteessä vuonna 2013. Karjalaisen lausunnon mukaan kyseinen pesäkkeen irtoaminen sählyä pelatessa on sairauden tilassa tapahtuva tilan muutos nivelen kuormittumisen yhteydessä. Karjalaisen lausunnon mukaan reisiluun nivelnastan murtuman synty ole mahdollinen esitetyllä vammamekanismilla, eikä kyseessä ole nyt vammamekanismiltaan tapaturmainen vahinkotapahtuma.
Sopimusehdot
Kunnan ottaman tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […]
Korvausta tapaturman perusteella ei makseta vakuutetulla olleen vain, vamman tai sairauden aiheuttamista vakuutustapahtumista. […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun polven vammat olleet seurausta kunnan yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta, ja tuleeko polven hoitokulut korvata vakuutuksesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Nyt sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma. Vakuutusehtojen mukaan korvausta tapaturman perusteella ei makseta vakuutetulla olleen vian, vamman tai sairauden aiheuttamista vakuutustapahtumista.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutetun polvi on koulun liikuntatunnilla 16.11.2017 sählyä pelattaessa vääntynyt jarrutustilanteessa. Tämän seurauksena vakuutetun polvi on kipeytynyt. FINEn käytettävissä olevien selvityksien mukaan vakuutetun polven kipeytymiseen ei ole liittynyt mitään ulkoista syytä, vaan vamma on syntynyt jarrutustilanteessa polven vääntyessä. Kyseisenlainen vammamekanismi ei nyt käsillä olevien vakuutusehtojen mukaan täytä korvattavan tapaturman edellytyksiä.
Vakuutetulla on FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan todettu vuonna 2013 osteochondritis dissecans, joka on luun kasvunaikainen häiriö, joka usein johtaa irtokappaleiden syntyyn. FINE katsoo, että vakuutetulle tapahtunut reisiluun sisemmän nivelnastan alueen rustoluupesäkkeen irtoaminen sählyä pelattaessa on vakuutetulla kyseisessä osteochondrosis dissecans-sairaudessa tapahtunut sairauden tilan muutos.
FINE katsoo, että vakuutetun tapauksessa ei ole tapahtunut vakuutusehtojen mukaista ulkoisen syyn aiheuttamaa vahinkotapahtumaa, vaan kyseinen vahinkotapahtuma on syntynyt jalan vääntyessä ilman ulkoista syytä liittyen vakuutetun osteochondritis dissecans-sairauteen. Siten FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan päätöstään.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi