Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1962) on 31.3.2019 liukastunut märällä lattialla, jolloin vasen polvi vääntyi sivulle. Polveen tuli heti voimakas kipu ja se turposi ja tuli kosketusaraksi. Magneettitutkimuksessa 8.4.2019 todettiin vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämä ja eturistisiteen osittainen vaurio. Korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yhtiö katsoi, että sisemmän nivelkierukan vaurio liittyy 31.3.2019 sattuneeseen tapaturmaan, minkä johdosta se antoi maksusitoumuksen leikkaustoimenpiteeseen ja sitoutui korvaamaan toimenpiteen jälkeen 10 kerran fysioterapiajakson. Eturistisiteen löydöksen katsottiin liittyvät aiempaan, vuonna 1985 tapahtuneeseen eturistisiteen repeämään. Polvessa ei tapaturman jälkeen tehtyjen tutkimusten yhteydessä todettu polven eturistisiteen vaurioon yleisesti liittyvää luuruhjetta. Näin ollen korvaushakemus eturistisiteen jatkohoidon kuluista hylättiin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii maksusitoumusta suunniteltuun eturistisiteen leikkaustoimenpiteeseen. Hän kiistää eturistisiteen vaurioitumisen ja toimenpidetarpeen johtuvan vanhasta vammasta, sillä eturistiside ei ole revennyt vuonna 1985 vaan on ollut vain löysä. Tämän lisäksi polvi on kuvattu maastopyöräkisoissa 2018 sattuneen onnettomuuden yhteydessä ja todettu ehjäksi.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan nivelkierukkavamman olevan seurausta 31.3.2019 tapaturmasta ja vakuutuksesta korvattava. Sen sijaan eturistisiteen löydökset eivät liity 31.3.2019 sattuneeseen tapaturmaan eivätkä ole syy-yhteydessä siihen, vaan johtuvat aiemmasta eturistisiteen vauriosta. Tapaturma 31.3.2019 ei myöskään ole tapaturmamekanismiltaan ollut riittävä aiheuttamaan terveen eturistisiteen repeää.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin tekstin 3.4.2019 mukaan asiakas on kävellyt vahvasti ontuen, polven ojennus on ollut normaali, mutta yliojennus on aiheuttanut voimakkaan kivun polven takaosaan. Etu-takasuunnassa on todettu kolme millimetriä periksi antamista ja voimakas kipu liikkeen jälkeen. Testauksissa on tullut kipusäväyksiä polven sisälle, sisempi sivuside on myös aristanut ja nivelkierukkatestit eivät ole onnistuneet kivusta johtuen. Polvinivelessä ei ole todettu nestelisää.
Oireiden jatkuttua on tehty 8.4.2019 magneettitutkimus, jossa todettiin eturistisiteen osittainen repeämä, sisemmän nivelkierukan monimuotoinen repeämä ja reisiluun sisemmän nivelnastan ruston epätasaisuus. Hoidoksi määräytyi polven kuntouttaminen sekä lihas- ja liikeharjoitteet. Mikäli polvi ei kestäisi rasitusta tai olisi epävakaa, on suunniteltu sisemmän nivelkierukan osapoistoa ja mahdollisesti myös eturistisiteen korjausta.
Karjalainen katsoo, että kuvattu tapaturma 31.3.2019 ei ole ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan eturistisiteen repeämää. Mikäli eturistiside vaurioituu vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä luuruhje ja veripolvi, joita kumpaakaan ei ole todettu. Eturistisiteen löystymisen taustalla on aiempi eturistisiteen löystyminen ja sen korjauksessa 17.7.1986 käytetyn jännesiirteen löystyminen ja osittainen repeämä.
Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen eturistisiteen tutkimuksen ja hoidon 8.4.2019 tehtyyn magneettitutkimukseen saakka. Sisemmän nivelkierukan repeämän osalta on aiheellista korvata myös jatkohoito mahdollinen tähystys ja nivelkierukan osapoisto mukaan lukien.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan F200.4.1.1 (Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtokohdan F200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, miltä osin asiakkaan vasemmassa polvessa todetun eturistisiteen osittaisen repeämän tutkimus ja hoito tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 31.3.2019 liittyvänä.
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle oli sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 31.3.2019 liukastui märällä lattialla ja hänen vasen polvensa vääntyi. Magneettitutkimuksessa 8.4.2019 todettiin muun muassa sisemmän nivelkierukan repeämä ja eturistisiteen osittainen repeämä. Tutkimuksessa ei todettu luuruhjetta tai veripolvea. Polven eturistisiteen löysyyttä on aiemmin, 17.7.1986, korjattu jännesiirteellä.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaan polvessa todettiin 31.3.2019 sattuneen tapaturman jälkeen polven sisemmän nivelkierukan vaurio, joka sopi tapaturman aiheuttamaksi. Sen sijaan tapaturma ei ole mekanismiltaan ja energialtaan ollut riittävä aiheuttamaan polvessa todettua eturistisiteen repeämää. Tapaturmaperäisyyttä vastaan puhuu myös se, ettei polvessa tapaturman jälkeen tehtyjen tutkimusten yhteydessä todettu polven eturistisiteen vaurioon yleisesti liittyvää luuruhjetta tai veripolvea. Todennäköisesti eturistisiteen löydös liittyy eturistisiteen aiempaan löystymiseen ja sen johdosta tehtyyn korjaustoimenpiteeseen. Edellä kerrottuun viitaten FINE katsoo, että tapaturman osuus eturistisiteen oireilusta on tullut korvattuna ajanjaksona huomioiduksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä eturistisiteen jatkohoidon kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre