Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 2011) juoksi peräkärryä päin 19.5.2018. Tapaturman seurauksena vakuutetun etuhampaat liikkuivat ja katkesivat. 20.5.2018 trampoliinille kiivetessään vakuutettu löi etuhampaat uudestaan. Tapaturman jälkeen todettiin, että hampaat d11 ja d21 luksoituvat ja liikkuvat. Korvausta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on maksanut korvausta pysyvästä hammasvammasta. Korvauspäätöksessään vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapaturmasta ole aiheutunut haittakorvaukseen oikeuttavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Vakuutetun huoltaja (jäljempänä asiakas) on tyytymätön korvauspäätökseen ja vaatii korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutettu loukkasi tapaturmassa juuri puhjenneet etuhampaansa. Päivystyksessä ne kiskotettiin, mutta seuraavana iltana vakuutettu satutti ne uudestaan, jolloin hampaat liikahtivat kiskon kanssa ja huulet aukesivat. Tämän seurauksena vakuutettu söi koko kesän ajan velliruokia. Vakuutettua on hoidettu omakustanteisesti yksityislääkärin vastaanotolla, missä hampaat myös juurihoidettiin. Viimeisellä kerralla juurihoito toteutettiin anestesiassa, koska vakuutettu on jo niin uupunut hoitokäynteihin. Vakuutettu joutuu olemaan seurannassa koko elämänsä hampaiden takia. Hampaita pidetään väkisin suussa, jotta implantit saadaan asennettua aikuisiällä. Asiakas ihmettelee vakuutusyhtiön päätöstä, jonka mukaan tapaturmasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa. Etuhampaat ovat näkyvä osa ja vaikuttavat syömiseen, ulkonäköön ja puhumiseen. Hammaslääkäri luokitteli sen 90 % haitaksi suun alueelta.
Lisäkirjeessä asiakas toteaa, että vakuutetun purentaelimen toimintakyky on tapaturmasta johtuen alentunut, koska hampaiden heilumisen takia esimerkiksi omenan, porkkanan tai ruisleivän haukkaaminen ei onnistu ollenkaan. Muutoinkin vakuutettu joutuu leikeissä varomaan, ettei hampaisiin osu mikään. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta vähintään 5 % haitan mukaisesti.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että vakuutetulle on suoritettu vakuutusehtojen mukaan korvaus pysyvästä hammasvammasta 25.6.2018. Pysyvän haitan osalta yhtiö toteaa, että leukojen ja purentaelimen toiminnallinen haitta arvioidaan erikseen puremisen ja nielemisen, puhumisen, sekä leukanivelten liikkuvuuden perusteella. Kahden hampaan menetyksestä ei aiheudu pysyvää toiminnallista haittaa. Haittaluokka jää alle haittaluokka yhden, eikä perusteita asiassa aiemmin annetun päätöksen muuttamiselle ole.
Sopimusehdot
Vakuutuksen ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.
Ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen 3 vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen määrittelemissä tilanteissa ja kyseisen vakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan vammasta aiheutuvaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman, tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaisesti.
Pysyvää haittaa arvioitaessa olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen kohdan 5.2 (leuat ja purentaelimet) mukaan leukojen ja purentaelimen toiminnallinen haitta arvioidaan erikseen puremisen ja nielemisen, puhumisen sekä leukanivelen liikkuvuuden perusteella.
Haittaluokituksen kohdan 5.2, leuat ja purentaelimet, mukaan haittaluokka on 1, kun kyseessä on hampaiston täydellinen tai merkittävä puutos, mutta proteesin käyttö on mahdollista.
Kohdan 5.2, puhuminen, mukaan purentaelimen rakenteen vaurio tai puutos (esimerkiksi kielen osittainen menetys tai osittainen huulten ja suulaen menetys), jolloin puhe on epäselvää, mutta kuitenkin ymmärrettävää, vastaa haittaluokkia 0-5.
Kohdan 5.2, leukanivelen liikkuvuus, mukaan haittaluokka on 1-2, kun suurin avausliike on 10-39mm.
FINEN käytössä olevan selvityksen mukaan vakuutettu loukkasi etuhampaansa juostessaan peräkärryä päin 19.5.2018. Tapaturman jälkeen todettiin, että hampaat Dd 11 ja 21 olivat luksoituneet ja hampaissa oli kruunumurtuma. Hampaat kiskotettiin ja hampaisiin tehtiin muovipaikkaukset. Seuraavana päivänä trampoliinille kiivetessään vakuutettu loukkasi etuhampaat uudelleen. Tapaturman jälkeen hammaslääkärin vastaanotolla todettiin, että hampaan Dd 11 ja 21 olivat siirtyneet palatinaalisesti ja ne kiskotettiin uudelleen. Hampaita on juurihoidettu ja viimeisin juurihoito suoritettiin yleisanestesiassa maaliskuussa 2019. Toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan etuhampaiden d11 ja d21 ennusteet ovat tapaturmasta johtuen heikentyneet ja on mahdollista, että hampaat joudutaan jatkossa kruunuttamaan ja mahdollisesti korvaamaan implanteilla aikuisiässä.
FINE viittaa edellä kerrottuun ja katsoo, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulle ei ole jäänyt sellaista toiminnanvajavuutta, joka oikeuttaisi korvaukseen haittaluokituksen kohdan 5.2 perusteella.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Esittelijä Hyytiäinen