Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1956) oli 27.12.2018 kaatunut luistinradalla taaksepäin ja ottanut kaatumisen vastaan vasemmalla kyynärpäällä. Isku kohdistui suoraan kyynärpäähän ja vasen käsi kipeytyi. Asiakas kuntoutti kättä lääkäreiltä puhelimitse saamiensa ohjeiden mukaan, käytti kipulääkettä ja teki fysioterapeutin opastuksella liikehoitoa. Asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle noin kahden kuukauden kuluttua tapaturmasta, kun vasenta kättä ei olkapään liikerajoituksen ja kivun vuoksi voinut käyttää lainkaan. Asiakas haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaan hoitokuluja 8.3.2019 asti. Yhtiö on 13.3.2019 päivätyssä korvauspäätöksessään katsonut, ettei vasemman olkapään hoitokuluja voida maksaa 8.3.2019 jälkeiseltä ajalta. Yhtiön kannan mukaan magneettitutkimuksessa 5.3.2019 todetut löydökset, kuten kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden osavauriot, ovat rappeumaperäisiä, eikä jatkohoidon tarve johdu tapaturmasta. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja hakee siihen muutosta. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa fysikaalisen hoidon ja lääkärikulut täysimääräisesti.

Asiakkaan mukaan olkapään vauriot johtuvat tapaturmasta. Asiakas kertoo harrastavansa aktiivisesti urheilua ja olkapäänsä olleen kunnossa ennen tapaturmaa. Asiakas tuo esiin, että hän oli heti tapahtuman jälkeen kokeillut, ettei lihas ollut mennyt poikki mistään, ja aloittanut ensiapuna kylmähoidon. Asiakas vetoaa myös siihen, että hän soitti välittömästi tapaturman jälkeen lääkärille ja kysyi ohjeita. Asiakas kertoo olleensa uudelleen yhteydessä lääkäriin ja tehneensä fysioterapeutin opastuksella liikehoitoa. 

Asiakas on 22.10.2019 toimittanut lisäkirjelmän, jossa hän tuo esiin, että vahinkoilmoituksessa oli virheellisesti ilmoitettu, että kyynärpäähän sattui. Todellisuudessa siinä olisi pitänyt lukea, että olkavarteen sattui. Asiakas kertoo, että isku sattui siis kyynärpään luuhun ja samalla asiakas arveli, että olkapään sisällä on jotain hajonnut. 

Asiakas on toimittanut 22.10.2019 päivätyn lääkärinlausunnon. Lausunnossa todetaan, että asiakkaalla ei ole aiempia vasemman olkaseudun vammoja, tapaturma sattui 28.12.18, jolloin jäällä kaatuessa loukkasi vasenta olkapäätään. Asiakas on yrittänyt kuntouttaa vamma omatoimisesti ja fysioterapeutin valvonnassa. Oireisto ei ole korjautunut ja häiritsevän vaivan jatkuessa asiakas on aktivoitunut nyt asian suhteen. 

Lausunnon laatijan mukaan vakuutusyhtiö on ottanut kannan, että kyseessä on rappeumaperäinen tilanne. Perusteluna ollut se, että mikäli kiertäjäkalvosinjänne repeää tapaturmaisesti, repeää se täydellisesti ja kipu on niin voimakas, että potilas hakeutuu heti hoitoon. Lausunnon laatijan mukaan molemmat päätelmät ovat epätosia. Repeämän laajuus ja repeämätyyppi riippuu puhtaasti vammaenergiasta, sen suunnasta ja siitä kuinka valmis potilas on ottamaan iskun vastaan.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Yhtiön mukaan korvattavana vammana on pidettävä olkapään venähdystasoista vammaa. Magneettitutkimuksella todetut löydökset ovat rappeumaperäisiä. Kiertäjäkalvosimen osalta sen tapaturmainen vaurioituminen vaatisi erittäin voimakkaan vammamekanismin. Tapaturmainen kiertäjäkalvosimen aiheuttama kipu ja liikerajoitus johtavat välittömään hoitoon hakeutumiseen. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että vaikka tapaturma toimisi kipujen laukaisevana tekijänä tai toisi oireet esiin, ei rappeumamuutosten aiheuttamaa oireilua tai hoidon tarvetta voida siltäkään osin korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.  

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä ei ilmennyt oireistoa tai kuvattu löydöksiä kyynärpään taholta. Vasemmassa olkapäässä ei ulkoisesti todettu poikkeavaa ja hartialinjat olivat symmetriset. Vasemman olkanivelen taivutus onnistui 150 ja loitonnus 110 astetta. Ulkokierto onnistui 30 astetta ja sisäkierrossa käsi meni pakaratasolle. Lihasten aktivoituminen oli kaikkiin suuntiin hyvä, mutta taivutuksessa ilmeni jonkin verran kipupettämistä, samoin kuin lähennyksessä sisäkierrossa ylhäältä tulevaa painetta vastaan. Tuntemukset ovat paikantuneet hauiksen pitkän pään jänteen alueelle. 

5.3.2019 tehdyssä olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen pieni sisäinen vaurio ja yläpinnan rispaantumaa ja lavanaluslihaksen jänteen osittainen vaurio sekä olkalisäke-solisluunivelen rappeuma ja ahtauttava olkalisäke. 8.3.2019 ortopedin kontrollissa hoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. 13.5.2019 saman ortopedin arviossa oikean olkanivelen liikkeet olivat täydet. Vasemmalla taivutus ja loitonnus onnistuivat 100 astetta, vartalonmyötäinen ulkokierto 60 ja vaakatasossa 70 astetta ja vaakatason sisäkierto 20 astetta. Jatkohoidoksi määräytyi aktiivinen kuntoutus.

Karjalaisen mukaan tapaturmasta on aiheutunut vasemman kyynärpään kolahdusvamma ja olkapään venähdys, joiden johdosta on perusteltua korvata ensimmäinen tutkimuskäynti. Asiakkaan vasemman olkapään myöhempi oireisto johtuu magneettitutkimuksessa todetuista kiertäjäkalvosimen rakenteen rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Vahinkomekanismin, oirekuvan kehittymisen, hoitoon hakeutumisviiveen ja ensikäynnin kliinisen tilan perusteella kyseessä on ollut sairausperäinen oireisto. Kuvattu tapaturma ei ajallisesti tai laadullisesti sovi aiheuttamaan asiakkaan vasemmassa olkapäässä todettuja löydöksiä.  

Karjalainen toteaa, että mikäli kiertäjäkalvosin repeää vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys. Tällainen tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Magneettitutkimus ja fysioterapia eivät ole tapahtuneen vasemman olkapään venähdyksen johdosta tarpeen. Venähdyksen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta parantuneen ennen hoitoon hakeutumista.  

Sopimusehdot

Vakuutuskaudella 1.2.2018 ÿ 31.1.2019 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.1.2017 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. 

Henkilövakuutusten yhteisten vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vasemman olkapään hoidon tarve 8.3.2019 jälkeiseltä ajalta ollut seurausta sattuneesta tapaturmasta ja tuleeko kulut siten korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus ja vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden laajuus määräytyy sopimusasiakirjojen eli vakuutusehtojen ja vakuutuskirjan mukaisesti.

Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, tässä tapauksessa hoidon tarvetta aiheuttaneiden vammamuutosten, todetaan olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu puolestaan lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilun on katsottava olevan seurausta itse tapaturmasta. 

FINEn käyttöön toimitetun selvityksen mukaan asiakas on 27.12.2018 kaatunut luistimilla jäällä taaksepäin ja otti kaatuessaan vastaan vasemmalla kyynärpäällä. Kaatumisen yhteydessä asiakkaan vasen yläraaja kipeytyi. Asiakas on 4.3.2019 hakeutunut lääkärin vastaanotolle, jolloin kyynärpään taholta ei ole todettu löydöksiä. Vasemman olkanivelen liikkeissä on todettu jonkin verran liikerajoitusta ja osin kipupettämistä. Oireisto on paikantunut hauislihaksen pitkän pään jänteen kulkureitille. Magneettitutkimuksessa 5.3.2019 on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen etäisessä päässä etureunalla pieni, jänteen sisäinen osavaurio sekä rispaantumaa jänteen ylä- ja alapinnoilla. Samoin kiertäjäkalvosimeen kuuluvan lavanaluslihaksen jänteen etäisessä osassa, heti hauislihaksen pitkän pään jänteen kulku-uran sisäpuolella on todettu noin 2 cm mittainen osavaurio, joka laajimmillaan käsittää noin puolet jänteen paksuudesta. Lisäksi on todettu lievää, rispaantuman tyyppistä epäsäännöllisyyttä rustoreunuksessa ja olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa. Olkalisäke on muodoltaan tyyppiä 2 ja sen alapinnalla on todettu terävöitymää. 

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen vuoksi.

FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon, jonka mukaan asiakkaan vasemmassa olkapäässä todetut muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rappeumamuutoksia, jotka eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman aiheuttamiksi. Tapaturmaan liittyy hoitoonhakeutumisviive, minkä yleensä katsotaan viittaavaan lievään tapaturmavammaan. Lisäksi asiakkaan vasemman olkapään oirekuva on selvitysten perusteella vähitellen pahentunut, kun tapaturmavammat tavallisesti oireilevat voimakkaimmin heti tapaturman jälkeen. Edellä mainitut seikat huomioon ottaen FINE katsoo, että olkapään oireiluun ja hoidon tarpeeseen on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli olkapään rappeumamuutokset. Tapaturman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 8.3.2019 mennessä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä tämän jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
              
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen