Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1987) oli 6.5.2019 jalkapalloharjoituksissa pallontavoittelutilanteessa, jossa asiakas lähti paikaltaan spurttaamaan pallon kanssa, kun sai osuman oikean jalan akillesjänteen tai pohkeen tuntumille. Tässä ponnistustilanteessa asiakas tunsi kovan napsahduksen kontaktikohdassa ja kaatui maahan. Asiakkaalla todettiin sittemmin akillesjänteen repeämä, joka hoidettiin leikkauksella. Asiakas haki hoitokuluista korvausta ammattiliiton jäsenilleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturman seurauksena olisi terveeseen kudokseen aiheutunut ruhje- tai venähdysvamma, joka paranee 2 - 3 viikon kuluessa. Yhtiö maksoi tapaturman osuutena ensimmäisen lääkärikäynnin kustannukset. Yhtiö kieltäytyi korvaamasta akillesjänteen repeämän hoitokuluja, koska katsoi, ettei sattunut tapaturma ollut ollut riittävän voimakas aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen akillesjänteeseen. Akillesjänne on erittäin vahva ja repeämän taustalla on lähes aina vähitellen jänteessä tapahtuva rappeuma, joka yhtiön näkemyksen mukaan oli myös A:lla todetun repeämän syynä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassaan ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas tuo valituksessaan esille, että ultraäänikuvissa todettu tendinopatia tarkoittaa jännekipua, joka on seurausta jänteen katkeamisesta eikä sen aiheuttaja. Asiakas tuo valituksessaan myös esille, ettei akillesjänteeseen ole kohdistunut aiempia vammoja eikä sitä ole hoidettu ennen tapaturmaa.
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin ja katsoo, että korvauspäätös on oikea, eikä sen muuttamiseen ole aihetta. 4.11.2019 päivätyssä lisävastineessa vakuutusyhtiö tuo esille, että terveen akillesjänteen repeäminen vaatisi jännittyneeseen akillesjänteeseen terävän iskun. Vakuutusyhtiö katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa kyseessä on ollut tylppä isku.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt käsittelynsä tueksi asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan 8.5.2019 ortopedin vastaanottokäyntiä koskevaan tekstiin ja toteaa, että, päivystyksessä on tehty ultraäänitutkimus, jossa löydöksenä on todettu kymmenen senttiä kantakiinnityksen yläpuolella oleva kantajänteen eli akillesjänteen täysi repeämä.
Karjalaisen mukaan jännittyneeseen kantajänteeseen on kohdistunut voimakas poikittainen isku, jota on vahinkomekanismia pidettävä vammaenergialtaan riittävänä aiheuttaman terveen kantajänteen repeämän. Karjalainen toteaa lausunnossaan, että ultraäänitutkimuksen löydös ei myöskään osoita kantajänteen rappeumaa.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019) ehtokohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja ja aiheutunut pysyvä haitta sekä kuolemantapauskorvaus. (…)
Ehtokohdan 8 mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma ja, että vasempaan akillesjänteeseen on samassa yhteydessä aiheutunut repeämä. Asiassa riitainen seikka on se, onko akillesjänteen repeämä seurausta tapaturmasta vai ovatko akillesjänteen repeämiseen vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset syyt.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsillä olevassa yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.
Tapahtumatietojen perusteella asiakkaan jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut voimakas poikittainen isku, kun asiakas sai pallontavoittelutilanteessa potkun oikean jalan akillesjänteen tai pohkeen tuntumille. Asiakkaalla on todettu tapaturman jälkeen repeämä akillesjänteessä. Vakuutuslautakunnan aiemmassa ratkaisukäytännössä (esim. VKL 77/15) voimakas isku jännittyneeseen akillesjänteeseen on katsottu riittäväksi vammamekanismiksi aiheuttamaan repeämän entuudestaan terveeseen kudokseen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa kuvattu tapaturma on riittävä aiheuttamaan entuudestaan terveen akillesjänteen repeämän. Viitaten tapahtumatietoihin, käytössään oleviin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon FINE katsoo, että akillesjänteen repeämä on korvausvastuun synnyttävässä syy-yhteydessä 6.5.2019 sattuneeseen tapaturmaan ja suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle akillesjänteen repeämän hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalla todetun akillesjänteen repeämän hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaisessa laajuudessa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen