Tapahtumatiedot
14.4.2019 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1955) oli 7.4.2019 kävelemässä alas portaita, jolloin melko nopeasti vasemmalle kääntyvässä kulmassa asiakkaan polveen tuli voimakas kipu ja se lähti alta. Tämän seurauksena asiakas hakeutui lääkäriin 9.4.2019 ja käynnin diagnoosina oli M25.2 eli nivelkipu. 9.4.2019 tehdyssä MRI-kuvantamisessa asiakkaalla todettiin vasemman polven sisäkierukan takasarvessa alapintaan avautuvaa repeämää. Asiakas haki polven tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. Lisäksi korvataan enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Yhtiö katsoi, ettei asiakkaalle ollut kuvattu sattuneen vakuutusehtojen mukaista, ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa. Kyseessä ei myöskään ollut poikkeava liike tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtunut äkillinen voimanponnistus. Lisäksi yhtiö katsoi, ettei kuvattu tapahtuma muutenkaan sopinut aiheuttamaan kierukkarepeämää terveeseen polveen. Näillä perusteilla asiakkaan korvaushakemus hylättiin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEn ratkaisusuositusta asiassa. Asiakas katsoo valituksessaan, että kyseessä on tapaturma. Asiakkaan mukaan asian käsittelyssä on kokonaan unohdettu syntynyt vamma, sisänivelkierukan takasarven alapintaan avautuva repeämä. Se, että polvessa on mahdollisesti ikään liittyviä muutoksia, ei poista sitä, että vamma on syntynyt tapaturman yhteydessä. Muutamaa kuukautta aiemmin otetussa polven kuvassa kyseistä muutosta ei näy.
Vakuutusyhtiö on 25.6.2019 päivätyssä vastineessaan toistanut kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle 7.4.2019 sattunut tapahtuma ei täytä vakuutusehtojen määritelmää tapaturmasta.
Sopimusehdot
Vakuutuskaudella 2.5.2018 – 1.5.2019 sattuneisiin vahinkoihin sovelletaan 1.1.2018 alkaen voimassaolevia vakuutusehtoja. Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut, äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta.
Vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutus ei korvaa tapaturmaa tai vammaa, joka on sattunut ennen vakuutukseen liittymistä vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.
Tapaturmana ei korvata rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle 7.4.2019 tapahtunut tapahtuma korvata tapaturmana yksityistapaturmavakuutuksesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut, äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. FINE toteaa, että korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakkaan polvi oli kipeytynyt asiakkaan mennessä portaita nopeasti alas. Polvessa on sittemmin todettu sisänivelkierukan repeämä.
FINElle toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaan polven kipeytymiseen ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen tapaturman määritelmän edellyttävää ulkoista syytä, vaan polven kipeytyminen on aiheutunut asiakkaan mennessä portaita alas. Vahinkokuvauksesta ei myöskään ilmene, että polven kipeytymiseen olisi vaikuttanut mikään vakuutusehdoissa edellytetty poikkeuksellinen liike tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtunut äkillinen voimanponnistus, vaan polvi on kipeytynyt hallitussa liikkeessä, asiakkaan mennessä portaita alas.
Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, ettei asiakkaan polven kipeytyminen ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta ja pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen