Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s. 1944) on 12.6.2016 Rodoksella sattunut tapaturma, jonka seurauksena asiakkaan oikea olkanivel on mennyt sijoiltaan. Samassa yhteydessä aiheutui olkapunoksen vaurio. Korvausta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta ja vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle haittaluokka kuuden (6) mukaisen kertakorvauksen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja hakee haittaluokka kahdeksan (8) mukaista korvausta. Asiakas on oikeakätinen, joten vamman seurauksena asiakas joutuu muun muassa käynnistämään auton vasemmalla kädellä. Samoin hammastahnatuubin puristaminen, maitotölkin kaataminen ja voin levittäminen tai veitsen käyttö eivät onnistu oikealla kädellä. Pukeutuminen on hankalaa, jos vaatteissa on vetoketju, nappeja tai nauhoja.
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimuksen ja katsoo, että haittaluokka kuusi (6) on tässä tapauksessa oikea.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut lausunnossaan, että asiakkaan oikea olkanivel on mennyt sijoiltaan tapaturman yhteydessä ja tästä on seurannut olkapunoksen vaurio.
18.9.2017 asiakkaalle tehtiin yläraajan hermoratatutkimus, jossa todettiin, että kyseessä on vahva olkapunoksen takaosaan painottuva vaurio. Lisäksi todettiin, että lihas-ihohermon vaste saadaan esille, etäisten toimintojen palautumista on todettavissa ja aiempia hermoratatutkimuksia verrattaessa toipumisen todettiin olevan käynnissä.
16.5.2018 tehdyssä käsikirurgin kontrollissa asiakkaan puristusvoima oli 10/40 kg. Asiakkaan ranteen ja sormien voimat todettiin alentuneeksi sekä peukalon nousevan vain hieman nyrkistä. Asiakkaalla todettiin myös tunnon alentumaa pikkusormipainotteisesti ja hienomotoriikan alentumista.
21.1.2019 tehdyssä käsikirurgin arviossa asiakkaan puristusvoima oli 6/34 kg ja edelliseen käyntiin verrattuna todettiin voiman alentumista. Asiakkaalla todettiin myös sormien välilihasten surkastumista sekä sormissa taivutusvajetta.
Karjalainen on arvioinut asiakkaalle aiheutunutta pysyvää haittaa valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 11.6.2015 antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3. (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan. Karjalaisen mukaan kyseessä on haittaluokituksessa tarkoitettu yläraajan keskivaikea toiminnanvajavuus, josta aiheutuva haitta vastaa haittaluokkaa 4 - 8. 21.1.2019 päivätyn tilankuvauksen perusteella asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta vastaa Karjalaisen mukaan haittaluokkaa kahdeksan (8).
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien, 1.1.2015 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokitusasetuksen perusteella. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, minkä suuruinen pysyvä haitta asiakkaalle on tapaturman seurauksena jäänyt. Vakuutusyhtiö on katsonut, että asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kuusi (6). Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta hoitavan lääkärin arvioiman haittaluokan kahdeksan (8) mukaisena.
Vakuutusehtojen mukaan haitta määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen, tapaturmavakuutuslainsäädännön nojalla annetun haittaluokka-asetuksen perusteella. Asiakkaan tapaturman sattuessa on voimassa ollut valtioneuvoston asetus 768/2015. Asetuksen haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 4 - 9, kun yläraajan voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus on paljon rajoittunut.
Asiakkaalle on aiheutunut 12.6.2016 sattuneen tapaturman seurauksena oikean olkanivelen sijoiltaanmeno ja olkapunoksen vaurio. Viimeisimpien FINEn käytössä olevien tilankuvausten (16.5.2018 ja 21.1.2019) mukaan ranteen ja sormien voimat ovat alentuneet, peukalo nousee vain hieman nyrkistä, kädessä on tunnon alentumaa pikkusormipainotteisesti ja hienomotoriikan alentumista. Oikean käden puristusvoima on 6 kg. Oikeassa kädessä on todettu sormien välilihasten surkastumista ja sormissa taivutusvajetta. FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle aiheutunut haitta vastaa haittaluokan 4-8 mukaista keskivaikeaa toiminnanvajausta ja asettuu haittaluokan asteikon yläosaan. Karjalaisen mukaan haitta on kahdeksan (8).
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle tapaturmavamman seurauksena jäänyt oikean yläraajan toiminnanvajavuus vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua yläraajan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta. Ottaen huomioon tilankuvaukset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, että haittaluokka on kahdeksan, ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle tämän mukaisen lisäkorvauksen.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan asiakkaalle korvauksen haittaluokka kahdeksan (8) mukaisena.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen