Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) oli 15.11.2018 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan joutunut perumaan matkansa Thaimaahan 31.10.2018 alkaen. A:n aikomuksena oli olla matkalla useamman kuukauden ajan.  25.10.2018 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A ei voinut vakavan sairastumisen vuoksi lähteä matkalle 31.10.2018 alkaen.

A haki korvausta matkan peruuntumisesta matkavakuutuksesta.

Myöhemmin A on vielä 20.11.2018 tarkentanut, että ennen matkalle lähtöä hänen omalääkärinsä sijainen ei ollut suostunut määräämään hänelle riittävää määrää lääkkeitä matkaa varten ja kun hänellä ei ollut lääkkeitä, hän ei voinut matkustaa. Näin ollen lääkäri on syypää matkan peruuntumiseen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, että A:n toimittamista OmaKanta -tallenteista käy ilmi, että A:lla on todettu useiden lääkeaineiden tai muun psyykkisiin toimintoihin vaikuttavan aineen aiheuttama riippuvuusoireyhtymä. Vakuutus korvaa matkan peruuntumisesta aiheutuneita kuluja ainoastaan silloin, kun sairaus on ollut äkillinen eikä tiedossa matkaa tilatessa. Näin ollen yhtiö katsoo, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lla ei todettu vakuutusehtojen mukaista äkillistä sairastumista, joka estäisi matkalle lähtemisen. Niin ikään yhtiö katsoo, ettei A:n sairauden voida katsoa alkaneen ehtojen edellyttämällä tavalla matkan varaamisen jälkeen. Näin ollen matkan peruuntumisesta aiheutuneita kustannuksia ei voida korvata vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätöksen jälkeen toimittamassaan lisäselvityksessä A toteaa, että tosiasiassa hänellä oli vatsatauti, joka esti matkalle lähdön. A täsmentää, että ripuli alkoi 25.10.2018 ja lähtöpäivä olisi ollut 31.10.2018. Hän oli varannut myös ajan yksityiselle terveysasemalle 25.10.2018, mutta lääkärin myöhästymisen vuoksi hän joutui perumaan ajan. Näkemyksensä tueksi A viittaa 29.1.2019 päivättyyn lääkärinlausuntoon, johon on tehty tarvittavat korjaukset.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen, jossa se toteaa, että 29.1.2019 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan A:n maha-suolikanavan tulehduksen diagnoosi perustuu 13.11 sähköisessä yhteydenotossa A:n itsensä kuvailemiin oireisiin. Näin ollen ensimmäinen ripuliin liittyvä yhteydenotto on ollut 13.11.2019, eli matkan alkamisen jälkeen. Näin ollen, koska maha-suolikanavan tulehdus on todettu vasta kaksi viikkoa matkan alkamisen jälkeen, vakuutusyhtiö katsoo että pelkästään 29.1.2019 lääkärintodistuksen perusteella ei voida pitää riittävästi selvitettynä, että maha-suolikanavan tulehdus olisi alkanut ennen matkaa ja estänyt matkalle lähdön. Näin ollen matkan peruuntumisesta aiheutuneita kuluja ei voida korvata matkavakuutuksesta.

A toimitti vielä lisäselvitystä siitä, että ripuli alkoi 30.10.2018 eikä 25.10.2018. Samoin yksityislääkärin vastaanotto oli varattu 30.10.2018 eikä 25.10.2018. Sen jälkeen A toimitti vielä viestin, jossa hän kertaalleen korjasi ripulin alkaneen 25.10.2018 ja että myös lääkärin vastaanotto oli varattu tuolle päivämäärälle. Samalla A vaati korvausta myös 15.11.2018 peruuntuneesta matkasta.

A:n uudelleenkäsittelypyynnön jälkeen on Vakuutusyhtiö todennut, ettei myöskään 15.11.2018 peruuntuneen matkan osalta ole osoitettu olevan kysymys vakuutusehtojen mukaan korvattavasta matkan peruuntumisesta. Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa kaikilta osin asiassa jo annettuihin korvauspäätöksiin.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan ja sen useissa lisäkirjelmissä A toistaa vaatimuksensa matkan peruuntumisen korvaamisesta. A toteaa, että hän on ajautunut tähän tilanteeseen lääkärin välinpitämättömyyden vuoksi. A kertoo varanneensa matkan Thaimaahan 31.10 – 28.12.2018. 25.10.2018 A kertoo saaneensa vatsataudin, eikä hän päässyt ripulin vuoksi terveysasemalle. Terveysaseman hoitaja oli kuitenkin luvannut, että lääkäri kirjoittaa A:lle lausuman matkan peruuntumisesta. Lääkärin tekemä lausunto oli kuitenkin puutteellinen, eikä matkan peruuntumista korvattu tästä syystä. A kertoo myös ryhtyneensä toimiin lääkärin epäasiallisen toiminnan vuoksi.

Sittemmin toimittamassaan lisäkirjelmässä A kertoo, että hän oli varannut ajan yksityiselle lääkäriasemalle 30.10.2018. Toisessa lisäkirjelmässään A kertoo myös vatsataudin alkaneen vasta 30.10.2019, eli ensimmäistä lähtöä edeltävänä päivänä.

Valituksessaan A selventää vielä, miksi hän on hakenut korvausta saman matkan peruuntumisesta myös kahdelta muulta vakuutusyhtiöltä. Tarkoitus oli ensisijaisesti käyttää muuta vakuutusta kuin itse ottamaa matkavakuutusta, mutta nyt korvattavuudesta on riitaa kaikkien yhtiöiden kanssa. Kaksi vaihtoehtoista lähtöpäivää puolestaan johtuvat siitä, että myöhempää 15.11.2018 alkavaa matkaa varatessaan A oli olettanut olevansa jo kunnossa. Hän ei kuitenkaan uskaltanut lähteä myöskään jälkimmäiselle matkalle, koska hän oletti olleensa vielä matkustuskiellossa 25.10.2018 päivätyn lääkärinlausunnon vuoksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian korvauskäsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Vastineen mukaan vakuutusyhtiölle on toimitettu lääkärinlausuntoja, jotka perustuvat asiakkaan sähköisiin yhteydenottoihin. Lausunnoissa on ristiriitaisuuksia oireiden alkamispäivän osalta ja lausuntojen mukaan sähköinen, vatsataudin osoittava, yhteydenotto on tehty ensimmäisen varatun matkan alkamispäivän jälkeen. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, ettei sille ole toimitettu riittävää selvitystä siitä, että A olisi ollut pakottavasti estynyt lähtemään matkalle 31.10.2018. Myöskään 15.11.2018 alkaneeksi suunnitellun matkan osalta ei ole toimitettu näyttöä siitä, että A olisi tuolloin ollut estynyt lähtemästä matkalle. Näin ollen vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen, eikä maksa vakuutuskorvausta matkan peruutuskuluista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n matkan peruuntuminen aiheutunut pakottavasti hänen sairastumisestaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 14 mukaan vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen eli matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti:
-    vakuutetun omasta tai hänen lähiomaisensa (lista lähiomaisista alla) äkillisestä vakavasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein

Ehtokohdan 25.3 mukaan vahinkoilmoituksen tulee sisältää ainakin seuraavat tiedot ja liitteet:
Matkan peruuntuminen ja matkan keskeytyminen:
-    asianmukaisesti päivätty ja allekirjoitettu lääkärin todistus, jossa on yksityiskohtainen kuvaus sairaudesta tai vammasta tai muu todistus;
…

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta sekä sen syistä. Mikäli korvauksenhakija pystyy nämä seikat luotettavasti selvittämään, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutuksesta matkan peruuntumisesta maksettavan korvauksen edellytys on, että peruuntumisen syynä on vakuutetun äkillinen ja odottamaton sairaus sekä se, että sairaus on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Syyn pakottavuutta arvioidaan sairauden osalta nimenomaisesti lääketieteellisin perustein ja korvausasian käsittelyä varten on korvauksenhakijan toimitettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen yhtiön vastuun selvittämiseksi. Myös vakuutussopimuslain mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksen antajalle sellaiset tiedot, joita häneltä voidaan kohtuudella edellyttää.

Matkan peruuntuessa tarvitaan esimerkiksi lääketiedettä harjoittavan terveydenhuollon ammattilaisen selvitys vakuutetun sairaudesta ja näkemys matkustuskyvystä eli esimerkiksi lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi muun muassa lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä. Arvio riittävästä selvityksestä ja selvityksen luonteesta on kuitenkin tehtävä aina kyseisen tapauksen olosuhteet huomioiden.

Vakuutuslautakunta toteaa, että se ei ole ratkaisukäytännössään edellyttänyt, että korvauksen hakijan on pystyttävä esittämään nimenomaan lääkärinlausunto peruuntumisen syystä, etenkin jos kyseessä on ollut äkillinen ja raju vatsatauti juuri ennen matkan alkamista ja sairauden alkaminen sekä lääketieteellinen pakottavuus on muutoin luotettavasti osoitettu. Muun muassa tapauksissa VKL 467/16 (2016) ja VKL 357/15 (2015) lautakunta piti uskottavana ja luotettavana vakuutetun johdonmukaista kertomusta taudin kulusta ja peruuntumisen syystä ja suositti näin ollen vakuutusyhtiötä korvaamaan matkan peruuntumisesta aiheutuneet kustannukset

Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksia sille toimitetun kirjallisen aineiston perusteella. Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A on joutunut ensin perumaan 31.10.2018 lähdölle varatun matkan ja sittemmin myös 15.11.2018 lähdölle varatun matkansa. Molempien lähtöjen osalta paluu olisi ollut 28.12.2018. Tapauksessa on riitaa siitä, onko A:n matkojen peruuntuminen aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pakottavasti hänen sairastumisestaan.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on ollut 23.10.2018 lääkäriasemalle yhteydessä reseptiensä uusimiseksi tulevaa matkaansa varten. A on halunnut kolmen kuukauden lääkkeet mukaansa. Lääkäri ei ole suostunut kirjoittamaan niin suurta lääkemääräystä. Diagnoosiksi on lausunnossa asetettu F19.24 eli lääkeaineiden aiheuttama aktiivinen riippuvuusoireyhtymä. 25.10.2018 terveydenhuollon kirjaaman A:n etäkontaktin mukaan A on pyytänyt lääkäriä kirjoittamaan sellaisen lausunnon, jonka mukaan A:n matkan peruuntuminen johtuu äkillisestä sairastumisesta ja toisin sanoen vieroitushoidosta. A on myös muun muassa vahinkoilmoituksensa liitteissä ilmaissut, ettei ole voinut lähteä 31.10.2018 alkavalle matkalle ilman, että lääkäri kirjoittaa hänelle mukaan vähintään kahden kuukauden edestä lääkkeitä.

31.10.2018 lähdön peruuntumisen syyksi on kerrottu lopulta A:n ripulointi juuri ennen matkaa. Tästä on lautakunnalle toimitettu 25.10.2018 päivätty lääkärinlausunto, jonka mukaan A on estynyt lähtemään lomamatkalle vakavan sairauden vuoksi 31.10.2018 alkaen. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tämä lausunto on laadittu takautuvasti A:n pyynnöstä. 21.12.2018 A pyytää lääkäriä kirjoittamaan lausunnon, josta ilmenee akuutti, ennalta aavistamaton sairaus ja selkeä diagnoosi. 29.1.2019 päivätyn V-lausunnon mukaan A on alkanut ripuloimaan 30.10.2018, eikä siksi ole voinut lähteä varaamalleen matkalle. Diagnoosiksi on asetettu A09, eli Tarttuvaksi oletettu maha-suolikanavan tulehdus. Lausunnon mukaan diagnoosi perustuu A:n 13.11.2018 yhteydenotossaan kuvailemiin oireisiin. Lääkärin yhteenvedon 29.1.2019 mukaan A on pyytänyt myös 15.11.2018 alkavaksi aiotun matkan peruuntumista varten lääkärintodistusta hermoromahduksesta. A:lla oli myös varattuna lääkäriaika 25.10.2018 yksityiselle lääkäriasemalle, jonka mukaan hän on saapunut vastaanotolle. Lisäksi hänellä on ollut aika varattuna 30.10.2018, mutta tämän hän perui lääkärin myöhästymisen vuoksi.

Lautakunta toteaa, että edellä selostetun A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ensimmäisen kerran pyytänyt lausuntoa matkan peruutumisesta 25.10.2018, eli noin kuusi päivää ennen matkalle lähtöä. A on kertonut olevansa estynyt matkustamaan äkillisen sairastumisen vuoksi. Matkan peruuntumisen syyksi A on myös maininnut vieroitushoidon sekä liian vähäisen määrän reseptilääkkeitä. Sittemmin A on kertonut, että matkalle lähdön on estänyt ripuli, joka on alkanut matkalle lähtöä edeltävänä yönä eli 30.10.2018. Myöhemmin A on kertonut ripulin alkaneen jo 25.10.2018.

Ottaen huomioon edellä todetut epäjohdonmukaisuudet matkalle lähdön estymisen syistä sekä sairauden alkamishetkestä, lautakunta katsoo tapauksessa jäävän epäselväksi, että 31.10.2018 matkan peruuntuminen olisi johtunut ehtojen tarkoittamasta lääketietieteellisesti pakottavasta syystä.

15.11.2018 lähdön osalta lautakunta viittaa 29.1.2019 päivättyyn hoitoyhteenvetoon, jonka mukaan A on pyytänyt lääkäriltä lausuntoa hermoromahduksesta matkan peruuntumisen syyn osoittamiseksi. Muuta lääketieteellistä selvitystä ei 15.11.2018 alkavaksi aiotun matkan peruuntumisesta ole esitetty. Näin ollen Vakuutuslautakunta toteaa, ettei käsillä olevassa tapauksessa myöskään ole osoitettu A:n 15.11.2018 alkavaksi tarkoitetun matkan peruuntuneen vakuutusehtojen mukaisesta syystä.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella sekä edellä selostetuin perus-tein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen