Haku

FINE-020910

Tulosta

Asianumero: FINE-020910 (2019)

Vakuutuslaji: Lainaturvavakuutus

Ratkaisu annettu: 05.12.2019

Lakipykälät: 22, 24

Oliko vakuutuksenottaja laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa? Terveysselvitys.

Tapahtumatiedot

A (s. 1969) sopi 10.9.2018 vakuutusyhtiön kanssa puhelimitse lainaturvavakuutuksesta, joka sisälsi vakuutusturvat tilapäisen työkyvyttömyyden, työttömyyden (palkansaajat), tapaturmasta aiheutuvan sairaalahoidon (yrittäjät) ja kuoleman varalle.  

Vakuutuksen myyntitilanteessa vakuutusyhtiön edustajana toiminut henkilö ilmoitti A:lle hänen lainahakemuksensa hyväksymisestä ja tarjosi samalla lainaturvavakuutusta. Vakuutusyhtiön edustaja kertoi, että vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä oli vakituinen työpaikka, ja se, että vakuutuksen hakija on täysin terve. A kertoi, että hänellä on vakituinen työpaikka, eikä hänellä ole mitään [terveys]ongelmia. Vakuutusyhtiön edustaja kysyi tässä vaiheessa, onko A:lla lääkitystä, kuten verenpainelääkitystä tai mitään muutakaan. A vastasi, että hänellä ei ole lääkitystä. A sanoi olevansa terve kuin pukki.  

Seuraavaksi vakuutusyhtiön edustaja selvitti A:lle vakuutuksen sisältöä ja hintaa.  Vakuutusyhtiön edustaja kertoi tämän jälkeen vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä olevan, että vakuutuksen hakija on terve. Tällä tarkoitetaan vakuutusyhtiön edustajan mukaan ”ettei sinulla tällä hetkellä ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta eikä sinulla ole mitään jatkuvaa lääkitystä.” A vastasi tähän kieltävästi. Vakuutusyhtiön edustaja jatkoi: ”etkä ole tällaisen edellä mainitun takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon edellisen 12 kuukauden aikana?” Seuraavaksi A kysyi ”Mitä tää nyt?” Vakuutusyhtiön edustaja kertoi tämän tarkoittavan, onko A viimeisen vuoden aikana hakeutunut lääkäriin. A kertoi olleensa työtarkastuksessa. Vakuutusyhtiön edustajan mukaan terveystarkastuksella ei ole väliä ja kysyi, onko A:lla ollut mitään tautia tai vammaa ja jatkoi edelleen ”etkä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta, ja etkä ole lääkärin seurannassa minkään terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi?” A vastasi myös näihin kysymyksiin kieltävästi. 

A haki 21.12.2018 vakuutusyhtiöön saapuneella hakemuksella korvausta kiertäjäkalvosinoireyhtymän aiheuttamasta työkyvyttömyydestä 13.11.2018 alkaen. Vakuutusyhtiön 31.1.2019, 17.2.2019 ja 11.4.2019 antamien korvauspäätösten mukaan A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vakuutussopimusta päätettäessä. Vakuutusyhtiö viittasi A:n sairauskertomustietoihin 29.11.2017 ja 17.9.2018. Vakuutusyhtiön antamien päätösten mukaan se ei olisi myöntänyt lainaturvavakuutusta, jos vakuutusta hakiessa A:n käytössä ollut säännöllinen kolesterolilääkitys olisi ollut tiedossa. Korvaus on evätty, vakuutussopimus irtisanottu ja maksettu vakuutusmaksu on palautettu A:lle. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A vaatii, että vakuutus katsotaan olevan voimassa. Hän vaatii myös korvausta työkyvyttömyyden perusteella. A toteaa valituksessa, että vakuutuksen ottohetkellä hänellä ei ole ollut säännöllistä lääkitystä. Lääkitys on lopetettu haittavaikutusten vuoksi ja A:n mukaan lääkitys oli ollut turha. Lääkitys on ollut ennaltaehkäisevää eikä A ole ollut sairas lääkettä määrättäessä. A toteaa, että hänelle ei ole missään vaiheessa kerrottu eikä vakuutusehdoissa ole mainintaa, että lääkitys olisi este vakuutuksen saamiselle. 

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vastineen mukaan säännöllinen lääkärin määräämä lääkitys on aina este vakuutuksen ottamiselle ja A:lla on ollut lääkitys käytössään 12 kuukauden sisällä ennen vakuutuksen ottamista. Sillä, onko lääkitys määrätty päivittäiseen käyttöön ennaltaehkäisevästi vai jo diagnosoidun sairauden hoitoon, ei ole merkitystä. Vakuutusyhtiö toteaa, että lääkitys on määrätty säännölliseen käyttöön korkean kolesterolin hoitoon. Sairauskertomuksista ei käy ilmi, että A ei tarvitsisi kyseistä lääkitystä, vaan A on lopettanut lääkkeen sen haittavaikutusten vuoksi. Vakuutusyhtiö tuo vastineessa esille A:n sairauskertomustiedot 15.11.2017, 17.9.2018, 26.11.2018 ja lääkärinlausunnon 27.3.2019. Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutuksen myyntipuheluun. 

Lääketieteellinen selvitys

FINEllä on käytettävissään sairauskertomusmerkintöjä 2.1.2015 – 18.12.2018, A-lääkärintodistukset 13.11.2018, 20.11.2018, 26.11.2018, 28.11.2018 ja 18.12.2018 sekä lääkärinlausunnot 25.3.2019 ja 27.3.2019. 

Sairauskertomusmerkinnän 15.11.2017 mukaan A:lla on ollut kolesterolilääkitys noin yhden vuoden ajan. 

Sairauskertomusmerkinnän 17.9.2018 mukaan A on käyttänyt pravastatiinia usean vuoden ajan. Käytössä on ollut 20 mg. Nyt A on ollut ilman muutaman päivän ajan eli kolme annosta on jäänyt väliin. Lihaskivut ja olkapääkivut ovat vähentyneet. Lihaskrampit ovat jääneet kokonaan pois ja selän ja reisien lihaskivut ovat vähentyneet. Suunnitelmana on, että A jää nyt puolitetulle annokselle eli käyttää puolitablettia päivässä, koska on juuri hankkinut lääkkeen. A pitää lääkityksessä noin viikon tauon siten, että lihaskivut olisivat laantuneet ja sen jälkeen aloittaa puolikkaalla annoksella. A on ohjattu noin kuukauden päästä laboratorioon ja suositeltu ruokavalion tehostamista tähän yhteyteen. Diagnoosina on E78.0 hyperkolesterolemia.

Sairauskertomusmerkinnän 26.11.2018 mukaan A on lopettanut jänneriskin vuoksi statiinin. Pravastatiinilääkitystä A on saanut terveyskeskuksesta, mutta sen on lopettanut kolme kuukautta sitten. LDL on noussut. 

Lääkärinlausunnon 27.3.2019 mukaan A:lle on 10/2014 aloitettu statiinilääkitys sukurasitteen ja korkeiden kolesterolien vuoksi. Kyseessä lääkityksen aloituksessa oli primaariventio, eli A:lla itsellään ei ole todettu sydänsairautta vaan lääkityksen pyrkimyksenä on ollut estää sepelvaltimotaudin kehittyminen. Statiini vaihdettu pravastatiiniksi 4/2015 ja viimeisen erän A on hakenut 28.8.2018, minkä jälkeen A on lopettanut lääkkeen käytön. 

Lainsäädäntö ja sopimusehdot

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutukseen sovellettavat vakuutusehdot vastaavat sisällöltään edellä mainittuja lainkohtia. 

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutuksenottaja laiminlyönyt terveysselvitystä antaessaan hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuuden. Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa sitä, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Jos tiedonantovelvollisuutta on laiminlyöty vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ratkaistaan vakuutuksenantajan korvausvastuu henkilövakuutuksissa vakuutussopimuslain 24.2 §:n perusteella. Vakuutuksenantaja on tällöin vastuusta vapaa, jos vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Merkitystä ei sen sijaan ole sillä seikalla, onko laiminlyönti ollut syy-yhteydessä siihen sairauteen tai tilaan, jonka perusteella korvausta nyt haetaan.

Tämän vakuutuksen myyntitilannetta 10.9.2018 koskevasta puhelutallenteesta ilmenee, että vakuutusyhtiön edustajan esitellessä vakuutuksen myöntämisperusteita, A on vastannut kielteisesti kysymyksiin ”ei ole mitään ongelmia eikä mitään lääkitystä, ei verenpainelääkettä eikä mitään muutakaan”. Myöhemmin saman puhelun kuluessa A on vahvistanut vakuutusyhtiölle myyjän kertoessa vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä olevan, että hän on terve ja ettei hänellä ole tällä hetkellä mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta eikä ole mitään jatkuvaa lääkitystä, eikä hän ole tällaisen edellä mainitun takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon edellisen 12 kuukauden aikana. Vakuutusyhtiön edustajan esittämään jatkokysymyksiin: ”ei ole mitään tautia tai vammaa, etkä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta, etkä ole lääkärin seurannassa minkään terveydentilaan liittyvän löydöksen vuoksi”, A on vastannut kaikkiin kieltävästi. Puhelutallenteesta ilmenee, että A on ymmärtänyt hänelle esitetyt kysymykset.

FINEn käytettävissä olevien sairauskertomusmerkintöjen ja lääkärinlausunnon 27.3.2019 mukaan A:lle on 10/2014 aloitettu kolesterolilääkitys sukurasitteen ja korkeiden kolesteroliarvojen vuoksi. Lääkärinlausunnon mukaan A on hakenut viimeisen erän lääkkeestä 28.8.2018, jonka jälkeen hän on lopettanut lääkkeen käytön. Sairauskertomusmerkinnän 17.9.2018 mukaan A on käyttänyt kolesterolilääkettä usean vuoden ajan. A oli merkinnän mukaan ollut ilman lääkettä muutaman päivän eli kolme annosta on jäänyt väliin. Suunnitelmana on, että A jää puolitetulle annokselle eli käyttää puolikkaan tablettia päivässä, koska on juuri hankkinut lääkkeen. A pitää lääkityksessä noin viikon tauon, jotta lihaskivut laantuvat ja sen jälkeen A aloittaa puolikkaalla annoksella. A on saanut lähetteen laboratoriokokeisiin. Käynnin 17.9.2018 diagnoosimerkintänä oli hyperkolesterolemia eli veren kolesterolin runsaus. Sairauskertomusmerkinnän 26.11.2018 mukaan A on lopettanut lääkityksen kolme kuukautta sitten. 

A on hakenut viimeisen erän kolesterolilääkettä 28.8.2018 eli noin kaksi viikkoa ennen terveysselvityksen antamista 10.9.2018. Yksi viikko terveysselvityksen antamisen jälkeen 17.9.2018 tehdyssä potilaskertomusmerkinnässä kuvataan A:n olleen muutaman päivän ilman kolesterolilääkettä. Hoitosuunnitelmana on 17.9.2018 ollut lääkkeen käytön jatkaminen edellä kerrotun mukaisesti. Edellä kerrotut seikat huomioiden FINE pitää selvitettynä, että A:lla on hänen antaessaan terveysselvitystä 10.9.2018 ollut säännöllinen lääkitys veren kolesteroliarvoihin. 

Vakuutus on 10.9.2018 tehty puhelimitse. FINE toteaa, että puhelimessa terveysselvityksen kysymyksiin voi olla hankalampaa vastata kuin kirjallisessa muodossa esitettyihin kysymyksiin, mikä seikka tulee huomioida arvioitaessa vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden täyttämistä. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiön edustaja on kuitenkin vakuutuksen myöntämisperusteita esitellessään nimenomaisesti kysynyt, onko A:lla säännöllinen lääkitys, mihin kysymykseen A on vastannut kieltävästi. Yhtiön edustaja on vielä täsmentänyt ”ei mitään verenpainelääkettä ei muutakaan”. A vastasi edelleen kieltävästi. Myöhemmässä vaiheessa vakuutusyhtiön edustaja ilmoitti vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä olevan, että vakuutettu on terve. Tämä tarkoitti vakuutusyhtiön edustajan mukaan, ettei ”sinulla tällä hetkellä ole mitään vaivaa, vammaa, tautia tai kroonista tai ajoittaista sairautta eikä sinulla ole mitään jatkuvaa lääkitystä”. A vastasi kieltävästi.  

A:lla on terveysselvitystä annettaessa ollut säännöllinen lääkitys kolesteroliarvoihin. Hän ei ole voinut vakuuttaa olevansa terveysselvityksen mukaisesti terve erityisesti, kun häneltä on nimenomaisesti ja selkeästi tiedusteltu säännöllisestä lääkityksestä. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutuksen myöntämistä, eikä hänen laiminlyöntiään voida pitää vähäisenä, vaikka A selvitys huomioiden oli sittemmin lopettanut lääkkeen käyttämisen. 

Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia arvioidaan sen mukaan, miten vakuutuksenantaja olisi vakuutusta myöntäessään toiminut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksen saaminen edellyttää, että vakuutettu henkilö on vakuutusyhtiön määritelmän mukaisesti terve. FINE pitää terveysselvityksen sisältö huomioiden selvitettynä, että vakuutusyhtiö ei olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt A:lle lainkaan lainaturvavakuutusta. Vakuutusyhtiö on tällaisessa tilanteessa lain mukaan vastuusta vapaa. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa A:n vakuutus. 

Lopputulos

FINE pitää vakuutusyhtiön ratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena eikä suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki                                   
Esittelijä Ylönen

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia