Uppgifter om händelseförloppet
Kunden (f. 1974) föll på ansiktet 18.8.2018 och ådrog sig skador på tänderna i samband med det. Hon uppsökte tandläkare 20.8.2018. Ersättning för tandvårdskostnaderna söktes från kundens privata olycksfallsförsäkring.
Försäkringsbolaget ersatte vårdkostnaderna i det inledande skedet och beviljade en betalningsförbindelse för vården i den vårdplan som uppgjorts 28.8.2018. I betalningsförbindelsen åtog sig försäkringsbolaget att i enlighet med det framlagda kostnadsförslaget ersätta behandlingen av tänderna d.12 och d.11 (1 450,00 euro/tand) samt behandlingen av tand d.46 (850,00 euro).
Senare ansökte kunden med stöd av ett tandläkarutlåtande som daterats 12.9.2018 om en betalningsförbindelse också för traumavård av tand d.23. Enligt utlåtandet skulle det för tanden behöva tillverkas en keramisk krona för att tanden ska försättas i samma tillstånd som rådde före olycksfallet 18.8.2018.
Försäkringsbolaget avslog begäran om betalningsförbindelse för tillverkning av en keramisk krona. Försäkringsbolaget hänvisade i sitt 29.11.2018 daterade ersättningsbeslut till punkt 4.3 i de tillämpliga försäkringsvillkoren, där det sägs att ersättning inte betalas för ett lyte, en skada eller degeneration i det muskuloskeletala systemet som är oberoende av ett olycksfall även om dessa inte har uppvisat några symtom före olycksfallet. Om dessa av olycksfallet oberoende sakförhållanden väsentligt har bidragit till en skada som uppstått i samband med olycksfallet eller förlängt botandet av denna, betalas vårdersättning endast till den del vårdkostnaderna måste anses vara ett resultat av olycksfallet. Försäkringsbolaget konstaterade i ersättningsbeslutet att det i tand d.23 före olycksfallet fanns en omfattande fyllning vars kant var ojämn. Försäkringsbolaget anser att tillverkning av en keramisk krona för tand d.23 inte är vård som ska ersättas till följd av olycksfallet. Enligt bolagets uppfattning skulle polering av fyllningens kant eller eventuellt en förnyelse av fyllningen vara behövlig vård för reparation av tand d.23 till följd av olycksfallet.
Kundens yrkanden och tjänsteleverantörens ståndpunkt
Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets negativa ersättningsbeslut. Enligt kunden är behovet av vård för tand d.23 en följd av olycksfallet och bör därmed ersättas från försäkringen. Kunden berättar att hon efter olycksfallet känt att tand d.23 inte var på plats. Senare gick tanden i bitar och ramlade ut. Att reparera tanden på det sätt som försäkringsanstalten föreslagit skulle därmed inte ens ha varit möjligt. En keramisk krona tillverkades för tanden.
Enligt kunden lovade försäkringsbolaget ersätta alla tandvårdskostnader när hon sökte vård vid försäkringsbolagets sjukhus 20.8.2018. Försäkringsbolaget kan inte efteråt meddela att det vägrar att ersätta kostnaderna för att tillverka en keramisk krona som orsakats av olycksfallet.
Kunden yrkar på att försäkringsbolaget betalar hennes kostnader för att tillverka en keramisk krona för tand d.23, sammanlagt 1 244,90 euro.
Försäkringsbolaget anser fortfarande att dess ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren. Kunden har inte lagt fram någon ny medicinsk utredning till stöd för klagomålet. Försäkringsbolaget upprepar motiveringen i det 29.11.2018 daterade beslutet och konstaterar att kostnaderna för att tillverka en krona för tand d.23 inte berättigar till ersättning från kundens olycksfallsförsäkring.
Sakkunnigutlåtande
FINE har bett att få ett sakkunnigutlåtande i ärendet av specialisttandläkaren i munkirurgi Jouko Piironen. Piironen har hänvisat till de odontologiska utredningar som getts in till FINE och konstaterat att det hos kunden vid undersökningen 20.8.2018 konstaterades sår / krossår på högra kinden. Den keramiska kronan på tand d. 11 hade gått sönder och lossnat helt. Den keramiska kronan på tand d. 12 uppvisade horisontala frakturlinjer. En keramisk fyllning på tand d. 46 hade spruckit. Hos tand d. 13 konstaterades 12.9.2018 en ”fraktur” på den yta som är riktad mot läppen.
När olycksfallet inträffade fanns det i tand d. 23 en mycket stor kompositplastfyllning som omfattade nästan hela tandkronan. Vid jämförelse av en röntgenbild som tagits före olycksfallet (9.6.2017) med motsvarande bild som tagits efter olycksfallet (20.8.2018) går det inte att konstatera några väsentliga förändringar. Det finns fotografier på tand d. 23 som tagits 12.9.2018, efter olycksfallet. På basis av dem kan inga frakturer konstateras i d.23-tandvävnaden mot kinden. Vid den stora fyllningens kant förekommer ojämnhet, det är alltsammans. Det här tyder närmast på att fyllningsmaterial som förekommit i ett mycket tunt skikt över ett litet område av tandvävnaden inte finns kvar längre. Det ovan beskrivna tillståndet hos tand d. 23 har kunnat uppstå till följd av ett olycksfall med den beskrivna olycksfallsmekanismen.
När tand d. 23 försätts i det tillstånd som rådde före olycksfallet är den adekvata vården antingen att fyllningskanten slipas slät och poleras eller att fyllningen förnyas helt eller delvis. Odontologiskt sett är det en bättre lösning att tillverka en keramisk krona för tand d. 23, men det är inte motiverat på olycksfallsrelaterade grunder.
Avtalsvillkor och lagstiftning
Lagstiftning
I 9 § (Ansvar för bristfällig eller oriktig information) i lagen om försäkringsavtal föreskrivs det att om försäkringsgivaren eller dennes representant vid marknadsföringen av en försäkring har underlåtit att ge försäkringstagaren behövlig information om försäkringen eller har gett honom felaktiga eller vilseledande uppgifter, anses försäkringsavtalet vara i kraft med det innehåll som försäkringstagaren hade skäl att sluta sig till utgående från den information han fått.
Vad som stadgas i 1 mom. gäller på motsvarande sätt i det fall att om försäkringen under dess giltighetstid har getts bristfällig, felaktig eller vilseledande information som kan anses ha inverkat på försäkringstagarens förfarande. Detta gäller dock inte information som försäkringsgivaren eller dennes representant efter ett försäkringsfall har gett om en förestående ersättning.
Försäkringsvillkor
Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2016 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
De försäkringsvillkor som tillämpas på försäkringen är på finska. En informell översättning av de ursprungliga villkoren lyder på följande sätt:
Enligt punkt 4.3 (Inverkan av sjukdom, skada, lyte eller degeneration som är oberoende av olycksfallet) i de försäkringsvillkor som tillämpas på försäkringen och som trädde i kraft 1.1.2016 betalas ersättning inte för en sjukdom, ett lyte, en skada eller degeneration i det muskuloskeletala systemet som är oberoende av ett olycksfall även om dessa inte har uppvisat några symptom före olycksfallet. Om dessa av olycksfallet oberoende sakförhållanden väsentligt har bidragit till en skada som uppstått i samband med olycksfallet eller förlängt botandet av denna, betalas vård-, dag- och menersättning endast till den del vårdkostnaderna, arbetsoförmågan eller det bestående menet måste anses vara ett resultat av olycksfallet.
Beslutsrekommendation
I ärendet är det fråga om att bedöma huruvida kostnaderna för att tillverka en krona för tand d.23 ska ersättas från kundens olycksfallsförsäkring.
FINE konstaterar att försäkringsbolagets ersättningsskyldighet och dess omfattning bestäms utifrån vad som överenskommits i försäkringsavtalet, dvs. i försäkringsbrevet, försäkringsvillkoren och eventuella andra avtalshandlingar.
En allmän förutsättning för att ersättning ska betalas från en privat olycksfallsförsäkring är att det tillstånd som ligger till grund för ersättningsanspråket kan konstateras ha ett medicinskt orsakssamband med olycksfallet. Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet i första hand åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen. Däremot kan orsakssambandet inte anses vara bevisat bara utgående från ett tidsmässigt samband, dvs. enbart på basis av att symtomen har uppkommit efter den skada som beskrivits.
I det aktuella försäkringsavtalet uttrycks det ovan beskrivna kravet på orsakssamband i punkt 4.3 i försäkringsvillkoren. Enligt den ersätts inte en skada eller ett lyte som är oberoende av ett olycksfall även om de varit symtomfria före olycksfallet. Också i det fallet att ett sakförhållande som är oberoende av olycksfallet har bidragit väsentligt till en skada som orsakats av olycksfallet betalas ersättning bara till den del vårdkostnaderna måste anses vara ett resultat av olycksfallet.
FINE hänvisar till de tillgängliga medicinska utredningarna och till det sakkunnigutlåtande som specialisttandläkare Jouko Piironen gett och konstaterar att det i kundens tand d.23 före olycksfallet fanns en stor kompositplastfyllning som omfattade nästan hela tandkronan. Vid jämförelse av röntgenbilder som tagits före respektive olycksfallet har inga väsentliga förändringar i tand d.23 som orsakats av olycksfallet kunnat konstateras. På basis av fotografier som tagits 12.9.2018 förekom det inte heller några frakturer i d.23-tandvävnaden mot kinden. Vid den stora fyllningens kant förekom däremot ojämnhet, vilket enligt Piironen tyder närmast på att fyllningsmaterial som förekommit i ett mycket tunt skikt över ett litet område av tandvävnaden inte fanns kvar längre. Detta tillstånd har enligt Piironen kunnat uppstå till följd av ett olycksfall med den beskrivna olycksfallsmekanismen.
Enligt de utredningar som FINE haft tillgång till var ojämnhet i fyllningsområdet den skada på tand d.23 som olycksfallet hade orsakat. Denna skada skulle ha kunnat åtgärdas genom att slipa fyllningskanten slät och polera den eller genom att förnya fyllningen i stället för genom att tillverka en krona. Att vård av ett visst slag är odontologiskt motiverad betyder inte att försäkringsbolaget är skyldigt att ersätta kostnaderna för den. Från olycksfallsförsäkringen kan vårdkostnader ersättas till den del de orsakats av olycksfall och i övrigt är ersättningsgilla enligt försäkringsvillkoren. Med hänsyn till tillståndet hos tand d.23 före olycksfallet och till att endast smärre förändringar konstaterats ha orsakats i tanden till följd av olycksfallet anser FINE att försäkringsbolaget med stöd av försäkringsvillkoren inte är skyldigt att ersätta kostnaderna för tillverkning av en keramisk krona.
Kunden har hänvisat till att det inte var möjligt att åtgärda tand d.23 på något annat sätt än genom att låta tillverka en ny krona, eftersom tanden gick i bitar och ramlade ut. FINE konstaterar att det av de odontologiska utredningar som getts in till FINE inte framgår att tand d.23 skulle ha gått sönder och ramlat ut. Dessutom hänvisar FINE till vad som sägs ovan och konstaterar att till den del en orsak som är oberoende av olycksfallet, t.ex. tandens dåliga skick före olycksfallet, har bidragit till skadans uppkomst är vårdkostnaderna inte ersättningsgilla från olycksfallsförsäkringen. Då ojämnhet i fyllningsområdet har bedömts vara den skada som olycksfallet orsakat är det inte motiverat på olycksfallsrelaterade grunder att tillverka en helt ny keramisk krona, så en sådan ersätts inte från olycksfallsförsäkringen.
Enligt kunden blev hon också lovad att alla tandvårdskostnader skulle ersättas från försäkringen. FINE konstaterar att det i 9 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal föreskrivs att information som försäkringsgivaren eller dennes representant efter ett försäkringsfall har gett om en förestående ersättning inte binder försäkringsbolaget på ett sådant sätt att ersättning från försäkringen måste betalas i enlighet med förhandsinformationen. Försäkringsbolaget kan dock ha ett avtalsbaserat skadeståndsansvar gentemot försäkringstagaren, om felaktig information har inverkat på försäkringstagarens förfarande och detta har gett upphov till skada.
FINE har inte på basis av den inlämnade utredningen kunnat konstatera att kunden skulle ha getts felaktig eller vilseledande information om rätten till ersättning för vårdkostnaderna. Försäkringsbolaget har ersatt vårdkostnaderna i det inledande skedet och därefter beviljat kunden en betalningsförbindelse för vården i den vårdplan som gjorts upp. I betalningsförbindelsen har försäkringsbolaget noggrant specificerat vilka vårdkostnader den åtar sig att ersätta. FINE anser att ersättningsbeslutet där vissa vårdkostnadsposter nämns och den noggrant specificerade betalningsförbindelsen ger en tydlig signal om att ersättningen för vårdkostnaderna inte är gränslös. Vidare konstaterar FINE att kunden själv har berättat att det enligt hennes uppfattning enda alternativet var att åtgärda tand d.23 med en keramisk krona. Därmed anser FINE att det är osannolikt att eventuell felaktig eller vilseledande förhandsinformation till kunden om rätten till ersättning för vårdkostnaderna har inverkat på kundens förfarande i fråga om vården av tand d.23.
Sammanfattningsvis konstaterar FINE att FINE anser att försäkringsbolagets ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren. Försäkringsbolaget har inte genom information som getts efter olycksfallet förbundit sig till ett sådant ersättningsansvar gentemot kunden som är mer omfattande än vad som anges i försäkringsvillkoren. I fallet finns det inte heller grunder för att anse att tillverkningen av den keramiska kronan ska berättiga till ersättning på skadeståndsgrund.
Slutresultat
FINE rekommenderar ingen ändring i ärendet.
FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Laine
Föredragande Sternhufvud