Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1975) oli vaihtamassa palovaroittimeen patteria 1.4.2018, kun palovaroitin alkoi soida asiakkaan korvasta 15 cm etäisyydellä hänen painettuaan vahingossa testinappulaa. Samassa yhteydessä kodin hälytysjärjestelmän sireeni alkoi soida. Laitteiden äänenpaineesta asiakkaan korvasta valui verta ja tapahtumasta jäi pysyviä tinnitusoireita. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen. Yhtiö totesi päätöksessään, että vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista ja välttämätöntä vamman hoitamiseksi. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan TMS-hoito ei ole tarpeellisia tai hyödyllisiä hoitoa tinnituksen hoitoon.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Palovaroittimen ja hälytysjärjestelmän yhdessä aikaansaama äänenpaine oli niin kova, että se aiheutti oikeasta korvasta verenvuodon ja pian tapahtuman jälkeen tuli pysyvät tinnitusoireet. Kuulontutkimuksissa on havaittu lievä kuulonalenema. Ongelmallisempi kuitenkin on tinnitus, joka aiheuttaa stressiä, uni-, keskittymis- ja lähimuistiongelmia. Asiakas vaatii TMS-hoidon korvaamista.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta aiemmin antamaansa korvauspäätökseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri dosentti Antti Aarnisalolta. Aarnisalo on todennut asiantuntijalausunnossaan, että onnettomuus sattui, kun palohälytin alkoi soida potilaan oikean korvan vieressä ja samalla alkoi myös keskushälytysjärjestelmä soimaan. Tämä aiheutti spontaaniperforaation ja verenvuodon oikeaan korvaan. Sairauskertomustekstiä, jossa olisi perforaatio nähty, ei ole käytettävissä. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri on tutkinut potilaan 4.5.2018. Tuolloin tärykalvot olivat ehyet ja parantuneet. Äänesaudiometria tehtiin 18.4.2018, jossa PTA:n todettiin olevan 10/10. Voimakas melu aiheutti potilaan kuvaaman tinnitusoireen. Kuulo katsottiin normaaliksi.
Dosentti Aarnisalo toteaa lausunnossaan, että TMS-hoito tinnituksen vuoksi ei ole yleisen lääketieteellisen käsityksen ja vallitsevan hoitokäytännön mukaista. Tinnituksen osalta kyseessä on kokeellinen ja tutkimuksellinen hoitomuoto, jonka laajempaa käyttöönottoa ei tämän hetkinen tutkimuskirjallisuus tue. TMS-hoito on vakiintunut Suomessa psykiatrian puolella hyväksyttäväksi hoitokäytännöksi masennuksen osalta.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilö- ja matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 9.1 mukaan vakuutetulle sattuneen korvattavan tapaturman hoidosta aiheutuneita kuluja korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella. Hoitokulujen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa yhtäjaksoisesti tapaturman sattuessa ja kulujen syntyessä.
Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja ortopediset tuet ja sidokset ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa siitä, onko TMS-hoito vakuutusehtojen mukaan korvattavaa hoitoa tinnitusoireisiin.
Asiakkaan henkilövakuutuksen ehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia. FINE toteaa, että tinnituksen hoidosta ei ole julkaistu Käypä hoito -suositusta. Sen sijaan TMS-hoitoa käytetään Käypä hoito -suosituksen mukaan masennuksen akuuttihoidossa.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan TMS -hoito on vakiintunut Suomessa psykiatrian puolella hyväksyttäväksi hoitokäytännöksi masennuksen osalta. Sen sijaan TMS-hoito tinnituksen oireisiin ei ole yleisen lääketieteellisen käsityksen ja vallitsevan hoitokäytännön mukaista.
Viitaten käytettävissään olevaan selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, FINE katsoo, että TMS-hoitoa ei voida pitää vakuutusehtojen edellyttämän yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja vallitsevan hoitokäytännön mukaisena. Käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenevät 1.4.2018 jälkeen aiheutuneet asiakkaan tinnitusoireiden hoitokulut rajautuvat täten vakuutusehtojen perusteella yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki