Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1949) loukkasi vasemman akillesjänteensä 27.11.2015 astuttuaan metsässä vahingossa syvään louhikkoon. Asiakas sai komplikaationa akillesjänteen leikkauksenjälkeisen infektion. Korvausta pysyvästä haitasta haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on jäänyt haittaluokkaa 6 vastaava toiminnallinen haitta haittaluokitustaulukon kohdan 2.2. ”Alaraajat kokonaisuutena” perusteella. 

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo tapaturman sattuneen 27.11.2015 ja vakuutusyhtiön korvanneen pysyvän haitan haittaluokan 6 mukaan 1.9.2017. Jalan tilanne on kuitenkin tämän jälkeen pahentunut ja asiakas kävi uudelleen leikanneen lääkärin vastaanotolla 23.8.2018, joka arvioi haitan olevan tuolloin haittaluokkaa 7 vastaava. Asiakkaan mukaan haittaluokka 7 on kuitenkin liian alhainen. 

Asiakas kertoo käyneensä vielä 21.1.2019 lääkärin vastaanotolla, jolloin haittaluokka arvioitiin korkeammaksi. Asiakas vaatii haittaluokan 10 mukaista korvausta. FINElle 21.10.2019 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas lisää altistuneensa lisäksi teippi- ja kalvoallergiaan, josta seurauksena on myös elinikäinen haitta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalla on tapaturman 27.11.2015 jälkeen todettu vasemman kantajänteen (akillesjänteen) repeämä, joka on korjattu leikkaustoimenpiteellä 8.2.2016. Leikkaushaavan alueelle kehittyi tulehdus, joka on vaatinut muun muassa alipainelaitehoitoa ja ihosiirteen.  

Kontrollissa 11.7.2017 todettiin kävelyn olevan vaikeaa ja asiakkaalla oli käytössä pohjetuki.  Tunnustellen todettiin aristusta ja kosketusherkkyyttä ihosiirrealueella ja tunnonalenemaa kantaseudun ulkosivulla. Jalkaterän nosto onnistui kymmenen ja taivutus 70 astetta passiivisesti. Voimatason todettiin olevan olematon ja pohjelihaksiston surkastunut. Kantajänteen toimintaa ei ollut todettavissa. 

Ortopedin arviossa 21.1.2019 todettiin kävelyn vasemmalla jalalla olevan raskaasti ontuvaa ja asiakkaalla oli käytössä pohjetuki ja tukikenkä. Lisäksi todettiin vasemman reiden ja pohkeen lihasten surkastumista. Polven ojennus oli vapaa ja taivutus 90 astetta. Nilkassa ja jalkaterässä ei todettu ojennusta, taivutus onnistui viitisen astetta ja varpaita pystyi heiluttamaan. Kantajänteen alakolmanneksessa todettiin kolmen sentin mittainen arpijuoste, ei jännetuntumaa. Ihosiirteen todettiin parantuneen hyvin. Arpialueen ulkosivulla todettiin tunnonalenamaa ja koko nilkan sekä jalkaterän ulkosivulla tuntomuutosta.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa asiantuntijalausunnossa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.2, Alaraajat kokonaisuutena, mukaan. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6 - 10, kun vahingoittuneella ilmenee ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Asiakkaan tapauksessa haitta asettuu keskivaikeaa toiminnanvajavuutta tarkoittavan asteikon alaosaan ja vastaa haittaluokkaa kuusi 11.7.2017 todetun kliinisen tilan perusteella. 

Karjalainen toteaa lopuksi, että alkuvaiheen käyntitiedot sekä ultraäänitutkimuksen tutkimusraportti puuttuvat ja kliinisen tilan kuvaus on osin puutteellista. Kliinisen tilan 21.1.2019 perusteella ei ilmene lääketieteellisiä perusteita haittaluokkaa 10 vastaavaan pysyvään haittaan, mikä yksityiskohtaisia vammanimikkeitä koskevassa haittaluokituksen kohdassa vastaa alaraajan menetystä polvitasosta. Asiakkaan alaraaja on tallella, polvi on aktiivisesti toimiva ja kävely on mahdollista, sallittua ja tarpeen pohkeen, nilkan ja jalkaterän rakenteiden ja toimintojen vahvistamiseksi ja ylläpitämiseksi. Pohjetuen käyttö on kantajänteen toimimattomuuden johdosta tarpeen.  

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2015 alkaen) kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. 

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. 

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on erimielisyyttä siitä, kuinka suuri yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 27.11.2015 sattuneen tapaturman seurauksena.  

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. 

Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavan pysyvän haitan haittaluokkaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tarkasteltavasta tapaturmasta aiheutuneet vammat ja niiden perusteella muodostuva toiminnallinen haitta.  Näin ollen tapauksen arvioinnissa ei ole ratkaisevaa se, kuinka suureksi asiakkaan oikean alaraajan toiminnallinen haitta voidaan kokonaisuudessaan arvioida. Sen sijaan ratkaisevaa on se, miltä osin tämän toiminnallisen haitan voidaan katsoa muodostuvan 27.11.2015 sattuneessa vahinkotapahtumassa tulleista vammoista.

Selvityksen mukaan asiakas on loukannut vasemman akillesjänteensä 27.11.2015 astuttuaan metsässä vahingossa syvään louhikkoon ja saanut komplikaationa akillesjänteen leikkauksenjälkeisen infektion. E-lausunnon 11.7.2017 mukaan kävely on vaikeaa ja asiakkaalla on käytössään pohjetuki. Ihosiirrealueella on tunnusteluaristusta ja kosketusherkkyyttä ja kantaseudun ulkosivulla tunnonalenemaa. Jalkaterän nosto onnistuu passiivisesti 10 ja taivutus 70 astetta. Voimataso on olematon ja pohjelihaksisto surkastunut. E-lausunnon 23.8.2018 mukaan asiakkaalla ilmenee lihaskramppeja ja hän on herkistynyt erilaisille ihoteipeille. E-lausunnon 21.1.2019 mukaan asiakkaan kävely on raskaasti ontuvaa ja käytössä on pohjetuki ja tukikenkä. Asiakkaan mainitaan myös käyttävän säännöllisesti kyynärsauvoja. Vasemmassa alaraajassa on merkittävää lihassurkastumaa sekä reidessä että pohkeessa. Vasemman polven taivutus onnistuu 90 astetta ja ojennus on vapaa. Vasemmassa nilkassa taivutus onnistuu viitisen astetta ja ojennus on täysin poissa. 
 
FINE katsoo, että pysyvä haitta tulee asiakkaan tapauksessa määrittää sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.2, Alaraajat kokonaisuutena, mukaisesti. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6 - 10, kun vahingoittuneella ilmenee ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 11 - 15, kun liikkuminen on mahdollista vain apuneuvoon raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan ja vahingoittuneella on vaikeat liikerajoitukset useissa nivelissä. Vertailukohtana haittaluokituksen yksityiskohtaisissa vammanimikkeissä säären tason amputaatio vastaa haittaluokkaa 6 ja reiden tason amputaatio haittaluokkaa 10. 

FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan tapauksessa tapaturmavammoista aiheutunut toiminnanvajavuus vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua alaraajojen keskivaikeaa toiminnanvajavuutta. Asiakkaan kuvataan kävelevän ontuen, akillesjänteen toiminnan puuttuminen edellyttää peroneustuen käyttöä ja lisäksi asiakkaan kuvataan käyttävän kyynärsauvoja. Toisaalta asiakkaan vasen polvi on toimiva ja kävely sekä mahdollista että alaraajan toimintakunnon ylläpitämiseksi ja vahvistamiseksi suositeltavaa. FINE katsoo asiakkaalle tapaturman 27.11.2015 seurauksena jääneen pysyvän haitan asettuvan alaraajojen keskivaikeaa toiminnanvajavuutta koskevan asteikon alaosaan ja vastaavaan haittaluokkaa 6. FINE pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
        
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki