Tapahtumatiedot
Asiakkaan 18.10.2018 syntynyt koira vietiin eläinlääkärin tutkittavaksi 6.5.2019 vaisuuden, takajalkojen vajaatoiminnan ja tasapainovaikeuksien vuoksi. Koiralla todettiin röntgentutkimuksessa useiden nikamien epämuodostumaa rinta- ja lannerangassa sekä vinoutta lantiossa. Magneettikuvauksessa 10.5.2019 todettiin vakava selkäydinkanavan epämuodostuma, jonka ainoana hoitokeinona on eläinlääkärin mukaan fysioterapia ja koiran liikunnan muokkaaminen suoriutumista vastaavaksi.
Asiakas haki korvausta eläinlääkärikäynneistä aiheutuneista kuluista. Vakuutusyhtiö korvasi eläinlääkärikäynnistä 6.5.2019 aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisilla omavastuilla vähennettynä. Korvauksesta vähennettiin näytteenottoa ja vasta-aineiden analyysiä koskevien kulujen osuus.
Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 14.5.2019 mukaan koiralla todettu vakava selkäydinkanavan epämuodostuma luokitellaan piileväksi viaksi. Piilevällä vialla vakuutusyhtiö tarkoittaa sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä ennen kuin koira on tutkittu tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa.
Vakuutus koskee piileviä vikoja sillä edellytyksellä, että koiralla on ollut koirarotuvakuutus [vakuutusyhtiössä] alle 4 kuukauden ikäisestä alkaen ja vakuutus on jatkunut [vakuutusyhtiössä] keskeytyksettä. Lisäksi edellytyksenä on, että eläinlääkäri on Pohjoismaissa tarkastanut pennun 6 viikon - 4 kuukauden ikäisenä ilman huomautuksia. Eläinlääkärintarkastus tulee tehdä 7 vuorokauden sisällä ennen tai jälkeen luovutuksen. Luovutuksella tarkoitetaan sellaista hetkeä, jolloin pentu asuu joko hetkellisesti tai pysyvästi muualla kuin kasvattajansa luona.
Elleivät vakuutuksen edellytykset täyty, vakuutukselle tulee 12 kuukauden karenssiaika uuden vakuutuksen alkamisajasta. Koiralla ei näin ollen saa ilmetä piilevien vikojen oireita vakuutuskauden ensimmäisten 12 kuukauden aikana. Asiakkaan koiran vakuutus on tullut voimaan 3.1.2019. Koiran eläinlääkärintarkastus on tehty 3.12.2018 ja luovutus on ollut 15.12.2018, joten eläinlääkärintarkastus on tehty yli 7 vuorokautta ennen luovutusta. Näin ollen koiran vakuutuksessa on piilevien vikojen osalta 12 kuukauden karenssi. Koska koiran piilevä vika on todettu karenssin aikana, yhtiö ei korvaa eläinlääkärikäynnistä 10.5.2019 aiheutuneita kuluja ja sairauden jatkohoidoista aiheutuvia kuluja.
Asiakkaan valitus
Asiakas vaatii, että eläinlääkärikäynnistä 10.5.2019 (magneettikuvaus) aiheutuneet kulut korvataan vakuutuksesta. Vakuutusyhtiö korvasi ensimmäisen käynnin kulut, mutta varoitti ennen toista hoitokäyntiä ”piilevän vian” estävän korvauksen. Asiakas vetoaa ensisijaisesti siihen, että sairauden diagnoosiin johtavien tutkimusten kulut tulisi vakiintuneen käytännön mukaan korvata vakuutuksesta.
Toissijaisesti asiakas pitää vakuutusyhtiön kielteisen korvauspäätöksen perusteena olevaa pentutarkastuksen ajankohtaa koskevaa korvausedellytystä kohtuuttomana. Asiakas sai koiran vasta 12 päivää pentutarkastuksen jälkeen, koska koiran kasvattaja asui toisella paikkakunnalla ja hänellä oli asiaa pääkaupunkiseudulle vasta tällöin. Kasvattaja tarkastaa koko pentueen samalla kertaa ja matka toiselle puolelle Suomea pennun hakemiseksi muutaman päivän johdosta olisi ollut tarkoituksetonta. Asiakkaan käsityksen mukaan pennulla ei olisi varmuudella todettu mitään sairauden oireita, vaikka koira olisi luovutettu viisi päivää aikaisemmin, koska koiran oireet alkoivat vasta noin 5 kuukauden iässä.
Asiakas vetoaa myös siihen, että muilla vakuutusyhtiöillä ei ole kyseisen kaltaista 7 päivän ehtoa. Vakuutusyhtiön tulisi ilmoittaa tällaisista vakuutusehdoista vakuutusta myytäessä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Vakuutus (rotuvakuutus mopsille) on otettu 3.1.2019 verkosta vakuutusyhtiön nettisivujen kautta. Vakuutus on otettu koiralle sen ollessa alle 4kk ikäinen. Tällöin vakuutus kattaa nivelsairaudet, maitohampaiden poiston sekä purentavian korjauksen 20 päivän karenssin jälkeen, sekä piilevät viat samalla ehdolla, mikäli pentu luovutetaan uudelle omistajalle 7 vuorokauden kuluessa pentutarkastustodistuksen päiväyksestä. Vakuutusehtojen piilevää vikaa koskevan kohdan mukaan eläinlääkärintarkastus tulee tehdä 7 vuorokauden sisällä ennen tai jälkeen luovutuksen.
Koska asiakkaan koiran pentutarkastustodistus on päivätty 3.12.2018 ja koira on luovutettu asiakkaalle 15.12.2018, ylittää tämä 7 vrk:n säännön, jolloin piilevien vikojen turvalle tulee 12 kuukauden karenssi. Vakuutusyhtiön mukaan tämä ilmenee vakuutusyhtiön lähettämästä vakuutusjärjestelmän tulosteesta.
Asiakas on verkko-oston yhteydessä vakuuttanut lukeneensa ja hyväksyvänsä vakuutusehdot ennen oston lopullista hyväksymistä ja omien tietojen täyttämistä ostoprosessissa verkossa. Koska piileville vioille on asiakkaan koiran kohdalla 12 kuukauden karenssi, vakuutusyhtiö ei ole korvannut koiralla 10.5.2019 diagnosoitua epämuodostunutta selkäydinkanavaa nikamissa T 7-8-9 tai niihin liittyvää MRI-tutkimusta.
Vakuutuslautakunta on varannut vakuutusyhtiölle tilaisuuden esittää selvitystä asiakkaalle ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutuksesta annetuista tiedoista. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas on oston jälkeen saanut vakuutuskirjan, jossa on tietoa ostetusta vakuutuksesta sekä IDD:n mukaisen vakuutusta koskevat tiedot -asiakirjan. Asiakas on kuitannut verkko-oston yhteydessä lukeneensa ja hyväksyvänsä vakuutusehdot. Vakuutusyhtiö on lähettänyt näyttökaappauksen verkkokaupan näkymästä, jossa ilmoitetaan vakuutusehtojen lukemisesta ja hyväksymisestä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut vakuutusehtojensa mukaan oikeus asettaa piilevän vian turvasta korvattaville sairauksille vakuutusehtojen mukainen 12 kuukauden karenssiaika. Toissijaisesti kysymys on siitä, onko vakuutusyhtiö täyttänyt vakuutusta verkkokaupassa myydessään vakuutussopimuslain 5 §:ssä tarkoitetun tiedonantovelvollisuutensa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 5 §:n (238/2018, Tiedot ennen sopimuksen tekemistä) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 5 §:n 3 momentin mukaan edellä 1 ja 2 momentissa tarkoitetut tiedot on annettava ymmärrettävässä muodossa ja niitä annettaessa on otettava huomioon tarjottavan vakuutuksen monimutkaisuus ja se, onko vakuutuksen hakija kuluttaja tai tähän 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettava vai muu henkilö, sekä muut asiakkaan tai asiakasryhmän ominaisuudet.
Saman lainkohdan 4 momentin mukaan vakuutusten etämyynnissä kuluttajalle annettavista ennakkotiedoista säädetään kuluttajansuojalain (38/1978) 6 a luvussa.
Vakuutussopimuslain 9 §:n (543/1994, Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Eläinvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan A.2 (Milloin vakuutus on voimassa) mukaan vakuutus koskee vakuutusaikana tapahtuneita vakuutustapauksia, jotka kuuluvat vakuutuksen piiriin.
Ehtokohdan A.7.1 (Vakuutuksen kattavuus, Hoitokuluvakuutus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketie-teellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).
Ehtokohdan A.7.2 alakohdan i) (Erityismääräykset, Piilevä vika) mukaan vakuutus koskee piileviä vikoja sillä edellytyksellä, että koiralla on ollut koirarotuvakuutus [vakuutusyhtiössä] alle 4 kuukauden ikäisestä alkaen ja vakuutus on jatkunut [vakuutusyhtiössä] keskeytyksettä. Lisäksi edellytyksenä on, että eläinlääkäri on Pohjoismaissa tarkastanut pennun 6 viikon - 4 kuukauden ikäisenä ilman huomautuksia. Eläinlääkärintarkastus tulee tehdä 7 vuorokauden sisällä ennen tai jälkeen luovutuksen. Luovutuksella tarkoitetaan sellaista hetkeä, jolloin pentu asuu joko hetkellisesti tai pysyvästi muualla kuin kasvattajansa luona.
Elleivät vakuutuksen edellytykset täyty, vakuutukselle tulee 12 kuukauden karenssiaika uuden vakuutuksen alkamisajasta [vakuutusyhtiössä]. Koiralla ei näin ollen saa ilmetä piilevien vikojen oireita vakuutuskauden ensimmäisten 12 kuukauden aikana.
Piilevällä vialla tarkoitamme sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä, ennen kuin koira on tutkittu tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa. Piilevällä vialla ei tarkoiteta sairauksia tai puutteita, jotka on havaittu tai olisi eläinlääketieteellisen arvion mukaan pitänyt havaita eläinlääkärin tarkastuksessa.
[…]
Asian arviointi
Vahingon korvattavuus vakiovakuutusehtojen mukaan
Esitetyn selvityksen mukaan asiakkaan koiran (s. 18.10.2018) vakuutus on tullut voimaan 3.1.2019 asiakkaan ostettua vakuutuksen vakuutusyhtiön verkkosivuilta. Vakuutuslautakunnalle toimitetun koiranpennun terveystodistuksen mukaan eläinlääkäri on tehnyt koiralle 3.12.2018 tarkastuksen, jonka yhteydessä koirassa ei ole todettu huomautettavaa.
Vakuutusyhtiö on vedonnut asiassa piileviä vikoja koskevaan ehtokohtaan, jonka mukaan piilevällä vialla tarkoitetaan sairautta tai puutetta, joka on alkanut kehittyä ennen kuin koira on tutkittu tai luovutettu, mutta joka ei ole antanut oireita tai ollut muuten tiedossa. Osapuolten välillä on riidatonta, että koiralla eläinlääkärikäynneillä 6.5. ja 10.5.2019 todetussa selkäydinkanavan ahtaumaan liittyvässä oireistossa on kyse vakuutusehdoissa tarkoitetusta piilevästä viasta. Riidatonta on myös, että koira on luovutettu asiakkaalle 15.12.2018.
Vakuutusyhtiön vakioehtojen mukaan vakuutus koskee piileviä vikoja sillä edellytyksellä, että koiralla on ollut koirarotuvakuutus alle 4 kuukauden ikäisestä alkaen ja vakuutus on jatkunut keskeytyksettä. Lisäksi piileviä vikoja koskevan turvan voimassaolon edellytyksenä on, että eläinlääkäri on Pohjoismaissa tarkastanut pennun 6 viikon - 4 kuukauden ikäisenä ilman huomautuksia. Ehtojen mukaan eläinlääkärintarkastus tulee tehdä 7 vuorokauden sisällä ennen tai jälkeen luovutuksen. Luovutuksella tarkoitetaan sellaista hetkeä, jolloin pentu asuu joko hetkellisesti tai pysyvästi muualla kuin kasvattajansa luona.
Tässä tapauksessa koiran vakuutus on ollut voimassa alle 4 kuukauden ikäisestä alkaen ja eläinlääkäri on tarkastanut 3.12.2018 pennun ilman huomautuksia alle 4 kuukauden ikäisenä. Koska pennun luovutus kasvattajalta asiakkaalle on kuitenkin tapahtunut vasta 15.12.2018, toisin sanoen 12 päivän kuluttua eläinlääkärin tarkastuksesta, vakuutus ei vakuutusyhtiön vakiovakuutusehtojen mukaan ole ollut voimassa piilevän vian varalta 6.5.2019, vaan vakuutukseen on tältä osin tullut 12 kuukauden karenssiaika vakuutuksen alkamisesta. Tämän vuoksi vakuutusyhtiöllä ei ole vakuutuksen vakioehtojen mukaan korvausvastuuta hoitokäynnistä 10.5.2019 ja myöhemmistä puheena olevan oireiston hoidosta aiheutuneista kuluista.
Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus ja vakuutussopimuksen sisältö
Asiakas on vedonnut myös siihen, että vakuutusyhtiö ei ole antanut vakuutusta myytäessä etukäteen tietoja vakuutusturvan piilevien vikojen varalta voimassaolon edellytyksenä olevasta 7 vuorokauden määräajasta.
Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin (238/2018) mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain säätämiseen johtaneen hallituksen esityksen (HE 114/1993) 5 §:ää koskevien yksityiskohtaisten perustelujen mukaan vakuutusturvan rajoituksilla tarkoitetaan paitsi vakuutusehdoissa erikseen rajoituksina mainittuja, korvauspiirin ulkopuolelle jääviä vahinkoja myös muita ehtomääräyksiä, jotka käytännössä merkitsevät vakuutusturvan rajoittamista siitä, mitä vakuutuksen hakija yleensä saattaa kyseiseltä vakuutukselta odottaa. Rajoituksen olennaisuus arvioidaan sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tässä tapauksessa soveltamaa, piileviä vikoja koskevan vakuutusosan voimaantulon edellytyksiä koskevaa ehtokohtaa, jonka mukaan koiran lääkärintarkastuksen ja pennun kasvattajalta luovuttamisen välisen korkeintaan 7 vuorokauden määräajan jäädessä täyttymättä vakuutus ei ehtokohdassa kuvattujen piilevien vikojen osalta tule lainkaan voimaan ennen kuin 12 kuukautta on kulunut vakuutuksen alkamisesta, on pidettävä sellaisena vakuutusturvan olennaisena rajoituksena, johon vakuutuksen hakijan huomiota on kiinnitettävä ennen vakuutussopimuksen solmimista.
Hallituksen esityksessä (HE 114/1993) on todettu, että pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.
Vakuutuslautakunta toteaa, että 1.10.2018 lukien voimaan tulleilla, muun muassa vakuutussopimuslain 5 §:ää koskevilla muutoksilla (laki 238/2018, joka liittyy vakuutusten tarjoamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin (EU) 2016/97 eli nk. IDD-direktiivin täytäntöönpanoon) ei ole tehty muutoksia siihen peruslähtökohtaan, jonka mukaan vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuuden täyttäminen edellyttää, että laissa tarkoitetut vakuutusta koskevat tiedot annetaan vakuutuksen hakijalle ennen vakuutussopimuksen tekemistä.
Vakuutusyhtiön nettisivuilla olevan verkkokaupan toiminnasta esitetyn selvityksen perusteella asiakkaan valittavissa on ollut ennen oston hyväksymistä ruutu, jossa on ollut teksti ”Olen lukenut ja hyväksynyt vakuutusehdot”. Tämän ruudun alla on ollut teksti ”Vakuutus on heti voimassa tapaturmien varalta. Sairauksille tulee 20 päivän karenssiaika, ellei ehdoissa toisin mainita”. Lisäksi kyseisellä sivulla on ollut vakuutukseen liittyvää 14 päivän peruutusoikeutta koskeva teksti. Vakuutusehdot ovat olleet luettavissa kyseisessä ruudussa olevan linkin kautta. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas on vakuutuksen ostamisen jälkeen saanut vakuutuskirjan, jossa on tietoa ostetusta vakuutuksesta, ja IDD-direktiivin mukaisen, vakuutusta koskevat tiedot sisältävän asiakirjan (nk. avaintietoasiakirja).
Vakuutusyhtiö ei ole esillä olevassa tapauksessa väittänytkään, että se olisi antanut asiakkaalle ennen vakuutussopimuksen tekemistä muuta tietoa vakuutuksesta kuin verkkokaupassa olevan linkin kautta luettavissa olleet koiravakuutuksen vakuutusehdot ja oston hyväksymistä koskevassa näkymässä olleet tiedot sairauksia koskevasta 20 päivän karenssista ja 14 päivän peruutusoikeudesta. Pelkkää vakuutusehtojen ennakollista luovuttamista ei voida pitää vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuuden täyttämisen kannalta riittävänä toimenpiteenä. Vakuutusyhtiön verkkokaupan toiminnasta esittämän selvityksen perusteella ei myöskään voida todeta, että asiakas olisi saanut verkkokauppaan syöttämiensä tietojen jälkeen tietoja eläinlääkärintarkastuksen ja koiran luovutuksen ajankohtien perusteella vakuutukseen mahdollisesti sovellettavasta 12 kuukauden karenssiajasta.
Koska vakuutusyhtiö ei ole osoittanut antaneensa asiakkaalle vakuutussopimuslain 5 §:ssä tarkoitetulla tavalla riittäviä tietoja piilevien vikojen turvan voimaantuloa koskevasta rajoituksesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä, asiakas on voinut saamiensa puutteellisten tietojen johdosta perustellusti käsittää, että vakuutus on voimassa myös piilevien vikojen osalta ilman 12 kuukauden karenssiaikaa. Tämän vuoksi Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutus on tässä tapauksessa tullut voimaan ilman piileviä vikoja koskevaa 12 kuukauden karenssiaikaa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa koiran hoitokuluista myös eläinlääkärikäynnin 10.5.2019 osalta vakuutusehtojen mukaisen korvauksen, eikä sovella asiakkaan koiran vakuutukseen piilevien vikojen osalta 12 kuukauden karenssiaikaa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Siirala
Jäsenet:
Maso
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho