Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan salaojatyömaalla töissä ollut A (s. 2000) löi elokuussa 2018 kahvitauolla vasaralla panosnaulaimen ruutipatruunaa, joka räjähti. Patruunan räjähdyksessä lentänyt sirpale vaurioitti A:n oikeaa silmää.
A:n haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Korvauspäätöksessään vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtojen tapaturman määritelmään, jonka mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Päätöksen mukaan ruutipatruunaa vasaralla lyödessä tulee mieltää mahdollisen vammautumisen riski. Kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen tapaturman määritelmän mukainen odottamaton ja ennalta-arvaamaton tapahtuma, vaan patruunaa lyödessä on otettu tietoinen riski.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että tapahtuman korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta. Maanrakennusta ammattiopistossa opiskellut A oli kesätöissä lyönyt kahvitauolla yksittäistä nauhaan jäänyttä ruutipanosta. A oli juuri täyttänyt 18 vuotta eikä kummemmin ajatellut, mitä nallin napsahtamisen lisäksi voisi tapahtua. Kysymyksessä on vakuutusehtojen mukainen tapaturma.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukainen odottamaton tapaturma.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkinnät 24.8.2018, 29.8.2018, 5.9.2018, 12.9.2018, 16.9.2018, 22.9.2018 ja 4.10.2018 sekä A-lääkärintodistus 5.9.2018. Selvityksestä ilmenee, että A:n oikeaan silmään tunkeutuneen vierasesineen aiheuttaman vamman hoitaminen oli vaatinut yleisanestesiassa suoritetun leikkauksen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko A:n silmävamman aiheuttanut tapahtuma yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Tapauksen oikeudellisessa arvioinnissa on kysymys vakuutustapahtuman aiheuttamisesta henkilövakuutuksessa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 28.1 §:n (Vakuutustapahtuman aiheuttaminen henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Saman pykälän 3 momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Tapaukseen sovellettavat yleiset sopimusehdot vastaavat sisällöltään em. lain-kohtia.
Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Asian arviointi
Vakuutuksesta korvattavaksi vakuutustapahtumaksi eli tapaturmaksi on määritelty vakuutusehdoissa äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusyhtiön mukaan tapauksessa ei ole ollut kysymys odottamattomasta tapahtumasta eikä kysymyksessä ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma.
Vakuutuslautakunta on katsonut aikaisemmassa ratkaisukäytännössään (muun muassa VKL 500/07) katsonut, että yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen edellytys vahinkotapahtuman odottamattomuudesta sekä vahinkotapahtuman sattumisesta vakuutetun tahtomatta sisältää tahtoelementin. Tästä seuraa, että vakuutusehtojen tapaturman määritelmässä puututaan vakuutustapahtuman aiheuttamista koskevaan kysymykseen, josta on henkilövakuutuksen osalta säädetty pakottavasti vakuutussopimuslain 28 §:ssä.
Vakuutussopimuslain 28 § koskee vakuutustapahtuman aiheuttamista henkilö-vakuutuksissa, joihin myös yksityistapaturmavakuutus vakuutussopimuslain mukaan kuuluu. Tulkinta, jonka mukaan vakuutetun tahtotilaa olisi tarkasteltava vain vakuutusehtojen tapaturman määritelmän puitteissa, merkitsisi sitä, että vakuutussopimuslain 28 § 1 momenttia ei koskaan sovellettaisi yksityistapaturmavakuutukseen, sillä tulkinnan mukaan vakuutustapahtumaa (jonka vakuutettu olisi aiheuttanut) ei tällöin olisi lainkaan sattunut. Samoin perustein näihin tilanteisiin ei voitaisi soveltaa myöskään vakuutussopimuslain 36 §:n suojasäännöstä. Tulkinta merkitsisi sitä, että vakuutuksenantajat voisivat pelkästään vakuutustapahtuman sopivalla määrittelemisellä ohittaa vakuutussopimuslain pakottavat säännökset. Näiden syiden takia vakuutetun tahtotilaa ja suhtautumista vakuutustapahtuman aiheutumiseen tulee vakuutussopimuslain pakottavuuden vuoksi arvioida vakuutussopimuslain 28 §:n perusteella.
Edellä todettu huomioiden vakuutusyhtiöllä ei ole tässä tapauksessa oikeutta evätä vakuutuskorvausta vetoamalla vakuutusehdoissa asetettuun edellytykseen odottamattomasta tapahtumasta. Kysymyksessä on ollut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Vakuutusyhtiön vastuuta arvioitaessa tulee kuitenkin huomioitavaksi se, mitä vakuutussopimuslain 28 §:ssä säädetään.
Vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Lain esitöiden (HE 114/1993, s. 43) mukaan "[t]ahallisuudesta on kysymys silloin, kun vakuutettu on tarkoittanut saada aikaan vakuutustapahtuman. Vaikka vakuutustapahtuman aikaansaaminen ei ole ollut vakuutetun nimenomaisena tarkoituksena, voidaan aiheuttamista pitää tahallisena, jos vakuutettu olosuhteet huomioon ottaen on mieltänyt vakuutustapahtuman hyvin todennäköisesti seuraavan hänen menettelystään." Vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Tämän lainkohdan esitöiden (HE 114/1993, s. 43) mukaan "[t]örkeä huolimattomuus on lähellä tahallisuutta. Jos vakuutettu esimerkiksi tietoisesti laiminlyö normaalit varotoimet ja saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri, voidaan huolimattomuutta pitää törkeänä."
Tässä tapauksessa A oli lyönyt vasaralla panosnaulaimen patruunaa, joka oli räjähtänyt. Mikään asiassa esitetyssä selvityksessä ei viittaa siihen, että A:n patruunaan lyömisen nimenomaisena tarkoituksena olisi ollut silmän vamman aikaansaaminen. Selvityksen perusteella kysymyksessä ei ole myöskään tilanne, jossa seurauksista välittämättä A olisi mieltänyt, että lyönnistä tulee aiheutumaan vamma. A ei ole aiheuttanut vakuutustapahtumaa tahallaan.
Lyödessään vasaralla panosnaulaimen patruunaa A on kuitenkin joka tapauksessa laiminlyönyt normaalit varotoimet ja saanut aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on ollut suuri. A on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, jolloin vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Tapauksen olosuhteet huomioiden lautakunta harkitsee kohtuulliseksi, että A:lle tapaturman perusteella maksettavia vakuutuskorvauksia voidaan alentaa kolmanneksella (1/3).
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle yksityistapaturmavakuutussopimuksen mukaiset korvaukset kolmanneksella alennettuna (1/3).
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov