Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1979) oli 18.8.2017 pelaamassa tennistä. Hän hyppäsi lyöntitilanteessa palloon siten, että alastulossa hänen oikea polvensa kääntyi. Vahinkotapahtuman jälkeen polvessa todettiin eturistisiteen täysi repeämä, sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen osittainen repeämä ja reisiluun ja sääriluun sisempien nivelnastojen nivelpinnanaliset luuruhjeet. Asiakkaan mukaan polveen jäi tapaturman seurauksena pysyvä haitta. Hän haki pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö suoritti asiakkaalle haittaluokan yksi (1) mukaisen korvauksen. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutukseen sovellettavan haittaluokituksen kohtaan, jonka mukaan tila, jossa polvi on epävakaa ja, johon liittyy korjaamaton ja oirehtiva nivelsidevamma, vastaa haittaluokan yksi (1) tai kaksi (2) mukaista pysyvää haittaa.
Asiakas haki päätökseen muutosta. Vakuutusyhtiö käsitteli asian uudestaan ja katsoi edelleen, että asiakkaalle tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokan yksi (1) mukaista haittaa. Lisäkorvauksen suorittamiselle ei siten vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ollut perusteita.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa polven tutkimusta ja hoitoa koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että polveen on jäänyt tapaturman seurauksena usean suunnan epävakaus. Polvessa on kipua, särkyä, turvotusta ja jäykkyyttä, minkä lisäksi polven liikeala on rajoittunut. Lisäksi polveen on muodostunut tapaturman jälkeen ja sen seurauksena pysyvä rustovaurio. Haitan aste on siten korkeampi kuin haittaluokan yksi (1) mukainen haitta. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa lisäkorvausta tosiasiallista haittaa vastaavasti.
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen ja kiistää asiakkaan vaatimuksen. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin. Lisäksi yhtiö toteaa, että polven toiminnallista haittaa ei arvioida kuvantamislöydösten mukaan, vaan lääketieteellisissä selvityksissä esitetyn tilakuvauksen perusteella. Siltä osin kuin asiakas on vedonnut polven rustovammaan, vakuutusyhtiö toteaa, että eturistisidevamman jälkeen polveen voi muodostua artroosia. Käytettävissä olevien selvitysten mukaan artroosi ei ole kuitenkaan vaikuttanut polven liikealaan siten, että sillä olisi vaikutusta haittaluokka-arvioon.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että 21.8.2017 kliinisessä tutkimuksessa oikeassa polvinivelessä todettiin nestelisää. Polven sivuilla havaittiin aristusta ja periksi antamista etusuunnassa. Liikeala oli 10 - 90 astetta. Magneettitutkimuksessa todettiin eturistisiteen täysi repeämä ja sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen repeämä sekä sisäsivun nivelnastojen rustopinnanaliset luuruhjeet. 11.10.2017 suoritettiin eturistisiteen korjaus jännesiirteellä. Nivelpinnat ja nivelkierukat todettiin ehyiksi.
Kontrollissa 8.1.2018 polven liikeala oli 15 - 90 astetta. Liikerajoitteiden johdosta suoritettiin uusi magneettitutkimus. Siirteessä todettiin jatkumo, arpikudosta ja polvilumpion rustohaurastumaa sekä reisiluun sisemmän nivelnastan rustonalaisen luun kuormittumislöydöstä. 1.4.2018 suoritettiin polven tähystys, jossa kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelpinnat ja nivelkierukat todettiin siisteiksi. Polven etuosan ja polvilumpion yläpuolista arpikudosta siistittiin. Polvilumpio todettiin liikkuvaksi. Polven liikeala oli 0 - 140 astetta.
Kontrollikäynnillä 7.6.2018 polvessa todettiin liikerajoitusta. Magneettitutkimuksessa 13.7.2018 reisi- ja sääriluun sisempien nivelnastojen luuruhjealueet todettiin korjaantuneeksi eikä rustokerroksenalisia luupuutoksia havaittu. Eturistisidesiirre oli ehyt. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. 15.1.2019 todettiin lievää sisäsivun ja vetolaatikossa eteen joustoa ja nelipäisen reisilihaksen surkastumista vasempaan verrattuna. Merkkilihasvoimat olivat symmetriset.
17.1.2019 polven liikeala oli 2 - 130 astetta, vetolaatikossa ja sisäsivulla todettiin lievä periksi antaminen. 21.1.2019 magneettitutkimuksessa eturistisidesiirre oli ehyt. Kantavassa nivelessä ei todettu nivelrikkomuutoksia, mutta polvilumpion sisäsivulla oli rustokulumaa. Nivelkierukat olivat ehyet. Lisäksi todettiin sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen osittaisen repeämän jälkitila. 11.3.2019 kliinisen tilan todettiin olevan aiempaa vastaava. Hoidoksi määräytyi nivelensisäinen nivelrikkolääkityspistos sekä mobilisaatio fysioterapian tukemana.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sovellettavan haittaluokituksen kohdan 2.1 Alaraajavammat, polven ojennusvajaus alle viisi astetta, mukaisesti. 17.1.2019 polven liikeala oli 2 - 130 astetta ja polvi oli vakaa. Vahingon jälkitilasta ei siten aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa. Lisäksi Karjalainen toteaa, että 1.4.2018 polven tähystyksessä nivelpinnat ja nivelkierukat olivat siistit. 13.7.2018 magneettitutkimuksessa reisi- ja sääriluun sisempien nivelnastojen luuruhjealueet todettiin korjaantuneeksi eikä rustokerroksenalisia luupuutoksia todettu. Myös eturistisidesiirre oli ehyt. 21.1.2019 magneettitutkimuksessa oli vastaava löydös. Lisäksi todettiin polvilumpion sisäsivun ja harjanteen rustokulumaa. Vahinkoon ei liity hermojen, verisuonten tai jänteiden vaurioita eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, jonka perustella yksistään arvioituna pysyvä haitta yltäisi haittaluokkaan yksi.
Polvilumpion rustopehmentymästä ja reisilihasheikkoudesta johtuva oireisto ei liity vahinkoon. Polven liikeharjoittelu ja lihasten vahvistaminen kuuluvat vammojen hoitoon ja niissä eteneminen ohjeistuksen mukaan sekä riittävä harjoittelun aktiivisuus mahdollistavat kyseisten rakenteiden kunnon ylläpidon. Polviniveleen ruiskutetulla nivelrikon hoitoon tarkoitetulla valmisteella ei ole todettu olevan lääketieteellistä vaikuttavuutta nivelrikon hoidossa eikä se kuulu eturistisiderepeämän ja sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen repeämän hoitoon. Kyseinen lääkitys ei ole vahinkotapahtuman johdosta perusteltua hoitoa, kyseessä on polvilumpion rustopehmentymän, sairauden hoito.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Vakuutukseen sovellettavien 1.1.2017 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 8 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuvaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle.
Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali-ja terveysministeriön työtapaturma-ja ammattitautilain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaan. Haitan suuruus määräytyy tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 — 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. (…)
Haittaluokitus
Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) 3 §:n mukaan asetus tulee voimaan 1.1.2016.
Asetuksen liitteenä olevan haittaluokituksen kohdassa 2.1 (Alaraajavammat) on luokiteltu alaraajavammoja koskevia yksityiskohtaisia vammanimikkeitä. Yksityiskohtaiseen vammanimikkeiden mukaan tila, jossa polven ojennusvajaus on alle viisi (5) astetta, vastaa haitta-astetta nolla (0). Tila, jossa polven ojennusvajaus on viidestä kymmeneen (5-10) astetta vastaa haitta-astetta yksi tai kaksi (1-2).
Polven usean suunnan epävakaus vastaa haittaluokkaa kolme tai neljä (3-4).
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen suorittamaan asiakkaalle 18.8.2017 sattuneen tapaturman seurauksena korkeamman kuin haittaluokan yksi (1) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.
FINE toteaa, että vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määräytyy sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa on sovittu.
Asiakkaan yksityistapaturmavakuutus sisältää turvan tapaturmasta johtuvan pysyvän haitan varalle. Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen, tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaan. Tässä tapauksessa sovellettavaksi tulee 1.1.2016 alkaen voimassa oleva valtioneuvoston asetus 768/2015.
Haittaluokituksen mukaan haitta-astearvion lähtökohdaksi on otettava kohdassa 2.1 luetellut yksityiskohtaiset alaraajavammoja koskevat haittanimikkeet. Haitta-aste pyritään määrittämään vertaamalla haittaa aiheuttavaa tilaa haittaluokituksessa mainittuihin haittanimikkeisiin.
Asiakkaan tapauksessa 17.1.2019 päivätyn tilankuvauksen mukaan oikean polven liikeala on 2-130 astetta. Sovellettavan haittaluokituksen mukaan ojennusvajauksen on oltava vähintään viisi astetta, jotta tilan voitaisiin katsoa vastaavan haittaluokan yksi (1) mukaista pysyvää haittaa. Haittaluokituksessa on myös nimenomaisesti mainittu, että alle viiden asteen jäävä ojennusvajaus, vastaa haittaluokkaa nolla (0). Koska asiakkaan tapauksessa ojennusvajaus on lievempi kuin viisi astetta, ei polven ojennusvajauksesta aiheudu sellaista haittaa, mikä oikeuttaisi vakuutussopimuksen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen.
Asiakas on vedonnut asiassa siihen, että polveen on jäänyt tapaturman seurauksena usean suunnan epävakaus. Lisäksi polvessa on kipua, särkyä ja turvotusta. FINE viittaa käytettävissä oleviin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että polveen ei ole osoitettu jääneen haittaluokituksessa tarkoitettua polven usean suunnan epävakautta. Käytössä olevasta selvityksestä ei myöskään ilmene, että polven tilaan liittyisi hermojen, verisuonten tai jänteiden vaurioita tai monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää. Siltä osin kuin asiakas on vedonnut polveen muodostuneeseen pysyvään rustovaurioon, FINE toteaa, että haittaluokka määritellään vammasta aiheutuneen toiminnanvajeen, ei radiologisten löydösten perusteella.
Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud