Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1983) on 27.4.2019 lukkopainin kilpailutilanteessa ollut omoplata-lukko-otteessa, jolloin vasemmassa olkapäässä on tuntunut kipu ja kuulunut rusahdus. Omoplata-lukossa vastustaja vääntää olkapäätä ääriasentoon samalla tuoden oman painon olkapään päälle. Olkapäässä todettiin tapaturman jälkeen leikkaushoitoa vaatinut rustorenkaan repeämä. Asiakas katsoi olkapään hoidon johtuvan tapaturmaisista syistä ja haki korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokulut magneettitutkimukseen 2.5.2019 saakka. Maksusitoumus vasemman olkapään leikkaustoimenpiteeseen evättiin. Yhtiön mukaan kuvattu tapaturma; lukkoliike on matalaenerginen ja on voinut aiheuttaa olkapäähän venähdystyyppisen vamman, mutta ei terveen rustorenkaan repeämää. Yhtiön mukaan magneettitutkimuksessa 2.5.2019 todettiin olkanivelessä nivelrikosta johtuva rustovaurio. Olkanivelen nivelrikosta johtuen myös rustorenkaaseen muodostuu rappeumamuutoksia. Tutkimuksessa ei havaittu voimakasenergisestä tapahtumasta johtuvia löydöksiä, kuten luuruhjetta tai olkaluun sijoiltaanmenoa ja siihen yleisesti liittyvää Hill-Sachsin muutosta ja Bankartin murtumaa. Suunniteltu leikkaus on rappeumaperäisen sairauden hoitoon tähtäävä toimenpide, jolla ei ole syy-yhteyttä 27.4.2019 sattuneeseen tapahtumaan.

Aiemman 2015 sattuneen olkapäävamman seurauksena todettiin rustorenkaan sekamuotoinen muutos, joka hoidettiin rustorankaan kiinnitystoimenpiteellä. Korjausleikkauksen jälkeen asiakas on urheilut normaalisti, jota on pidettävänä osoituksena siitä, että rustorengas on kiinnittynyt leikkauksen jälkeen, joten olkapään oireilu ei ole syy-yhteydessä myöskään vanhaan vammaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii kirjelmässään ja lisäkirjelmissään hoitokulujen korvaamista 2.5.2019 jälkeiseltä ajalta mukaan lukien olkapään tähystysleikkauksen kustannukset ja fysioterapiakulut. Lukkopainissa on tarkoituksenmukaista vääntää nivelet rikki, ellei vastustaja luovuta tai tuomari tule väliin. Tapaturman on aiheuttanut selkeä ulkoinen tekijä, joka rikkoi rustorenkaan. Tapaturman seurauksena olkanivel kävi pois sijoiltaan, kuten leikannut lääkärikin on lausunnossaan 14.10.2019 todennut. Vasemmassa olkapäässä ei ollut minkäänlaista kipua, rutinaa tai liikerajoitetta ennen kisoja. Olkapää on toiminut neljä vuotta aiemmin tehdyn leikkauksen jälkeen ilman minkäänlaista oiretta. Asiakas kiistää degeneraation osuuden ja viittaa hankkimaansa radiologin lausuntoon 10.6.2019. Tämän lausunnon mukaan kyseessä on ajankohtaiseen vammaan sopiva traumaattinen etulabrumin repeämä.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja lisävastineessaan aikaisemman kantansa. Asiakkaalle on 27.4.2019 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa kuvatulla tapaturmamekanismilla olisi terveeseen olkapäähän voinut tulla vain venähdystyyppinen vamma. Magneettitutkimuksen 2.5.2019 löydökset ovat degeneratiivisia eli ne johtuvat iän mukanaan tuomasta kulumasta ja rappeumasta eikä tapaturmaperäisiä löydöksiä ole todettu. Olkapään tapaturmavamman osuus tutkimus- ja hoitokuluista on tullut korvatuksi 2.5.2019 mennessä eikä pitkittynyt hoidon tarve johdu enää tämän jälkeen 27.4.2019 sattuneesta tapaturmasta. Hoidon tarve ei johdu myöskään aikaisemmasta vuoden 2015 tapaturmasta, minkä seurauksena vasemman olkapään rustorengas kiinnitettiin onnistuneesti ja olkapää parani oireettomaksi.

Siltä osin, kuin asiakas on viitannut leikanneen lääkärin lausuntoon 14.10.2019 ja radiologin lisälausuntoon 10.6.2019, yhtiö pitää lausuntojen johtopäätöksiä virheellisinä. Asiakkaan olkanivelessä ei ole todettu uutta sijoiltaanmenoa 2019. Olkaniveltä ei ole asetettu paikalleen, eikä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 29.4.2019 ole todettu tai epäilty olkanivelen sijoiltaanmenoa. Magneettitutkimuksen 2.5.2019 lausunnossa ei todeta Hill-Sachsin muutosta tai Bankartin murtumaa. Yhtiön mukaan asiakkaalle 27.4.2019 sattunut tapahtuma ei ole aiheuttanut olkanivelen sijoiltaanmenoa. Lisäksi leikanneen lääkärin lausunnossa todetaan nivelrustot täysin ehjiksi. Tämä on selvässä ristiriidassa 2.5.2019 tehdyn magneettitutkimuksen löydösten kanssa. Radiologin lausunnossa pidetään rustorenkaan vauriota tuoreena ja tapaturmaperäisenä. Väitteelle ei kuitenkaan ole esitetty mitään lääketieteellisiä perusteluja, kuten ei myöskään sille väitteelle, että magneettikuvassa olisi todettu tuoreeseen vammaan sopivaa tulehdusmuutosta (ödeemaa). Nivelrikko aiheuttaa tyypillisesti rappeumasta johtuvan vaurioalueen ympäristöön ödeemaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Asiakas on 27.4.2019 lukkopainin kilpailutilanteessa, omoplata-lukossa ollessa tuntunut kipua vasemmassa olkapäässä ja siitä on kuulunut rusahdus. Ensikäynnillä 29.4.2019 todettiin olkanivelen takaosassa selkeä aristus ja testissä rutinaa ja kipua olan takaosaan. Liikelaajuudet todettiin täysiksi kaikkiin suuntiin, vastustetut voimat olivat kohtalaisen hyvät eikä selkeää epävakautta tullut ilmi. Samaan olkapäähän oli aiemman vamman jälkeisen oireiston johdosta suositettu 14.7.2015 olkanivelen tähystys ja tehty rustoreunuksen etuosan ja takayläosan repeämien kiinnitys.

Olkanivelen varjoainemagneettitutkimuksessa 2.5.2019 todettiin rustoreunuksen etuosan korjauksen jälkitila ja jokseenkin koko rustoreunuksen etuosan irtirepeytyminen ja nivelen etuosan nivelkapselin repeämää, hieman vauriolöydöstä nivelen takaosan rustoreunuksen keskivaiheilla tyvessä ja olkakuopan etualaosan rustokerroksen vahva ohentuminen sentin laajuisella alueella ja olkaluun pään takaosan puolen sentin laajuinen rustovaurioalue, kiertäjäkalvosimen pitkittäinen alapinnan osittainen repeämä sekä ohentuminen ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen rajalla.

Radiologin lisälausunnossa 10.6.2019, joka liittyi 2.5.2019 tehtyyn magneettikuvaukseen, mainitaan vaurioalueen kudosten turvotustila, ja että olkaluun pään rustovaurio on tarkkarajainen ja siten tuore ja että olkanivelen rustomuutos voi olla myös tuore. Vastaanottokäynnin 13.6.2019 merkinnöissä mainitaan rustoreunuksen vaurion olevan tuore. Olkanivelen tähystyksessä 10.10.2019 todettiin aiemman korjatun rustoreunuksen etuosan alueella rustoreunuksen irtoaminen. Nivelen alaetuosan vahvistaminen tehtiin suoliluun siivekkeen etuharjanteesta otetulla luusiirteellä.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todetun kaltaisten olkanivelen rustovaurioiden tapaturmaperäinen synty edellyttäisi voimakasenergistä vahinkotapahtumaa ja olkanivelen sijoiltaanmenoa, joita ei tutkimuksissa ole todettu. Myöskään tuoreen rustovaurion löydöstä ei ole tehdyssä varjoainemagneettitutkimuksessa todettu. Alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa 29.4.2019 olkanivelen liikkeet olivat täydet eikä olkapäässä todettu epävakautta eikä magneettitutkimuksessa 2.5.2019 todettu rustovaurioalueella rustokerroksen alapuolisen hohkaluun turvotusta, mikä yleisesti liittyy tuoreeseen rustovaurioon.

Olkapään rakenteiden vaurioiden syntyminen ei ole kuvatun tapaturman seurauksena mahdollinen, vaan vauriot ovat seurausta ennen tapaturmaa kehittyneitä rappeumaperäisistä muutoksista. Karjalaisen mukaan kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena eli omoplata-lukko-otteessa oltaessa voi terveeseen olkapää-olkavarsialueeseen aiheutua venähdystyyppinen vamma. Pitkittynyt oireisto ja leikkauksen tarve eivät ole syy-seuraussuhteessa kuvattuun tapaturmaan. Karjalainen pitää perusteltuna korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 2.5.2019 tehty olkanivelen varjoainemagneettitutkimus, jossa todettiin rustoreunuksen etuosan irtoaminen ja nivelkuopan alaetuosan ja olkaluun pään rustovaurioalueet.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (1.7.2016) kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapa­turma on äkillinen ja odottamaton tapah­tuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemial­listen aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lää­ketieteellisin perustein ulkoisen tapahtu­man aiheuttamana. (…)

Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.

Vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai parane­misen pitkittymistä siltä osin kuin se joh­tuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteelli­sesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumi­sesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko asiakkaan olkapään hoitokuluja korvata 27.4.2019 sattuneeseen vahinkotapahtumaan liittyvänä 2.5.2019 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle sattui 27.4.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun lukkopainin kilpailutilanteessa omoplata-lukossa ollessaan hän oli tuntenut kipua vasemmassa olkapäässä ja olkapäästä oli kuulunut rusahdus. Tapaturman jälkeen asiakkaan vasemmassa olkapäässä on todettu rustoreunuksen etuosan irtirepeytyminen, nivelen etuosan nivelkapselin repeämä, kiertäjäkalvosimen rappeumaa sekä olkaluun rustovaurioita.

FINE toteaa, että asiakkaalle 27.4.2019 sattunutta tapaturmaa on pidettävä vammamekanismiltaan ja -energialtaan suhteellisen lievänä. Kuvattu tapaturma sopii aiheuttamaan terveeseen olkapäähän lähinnä venähdystasoisen vamman. Lisäksi tapaturman jälkeen tehdyssä ensimmäisessä kliinisessä tutkimuksessa tai magneettitutkimuksessa 2.5.2019 ei ole todettu olkanivelen sijoiltaanmenoon viittaavaa. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan vasemmassa olkapäässä todetut löydökset ovat seurausta pitkäaikaisesta, ennen tapaturmaa toteutuneesta rappeumakehityksestä. Olkapäässä ei ole todettu rustovaurioalueella rustokerroksen alapuolisen hohkaluun turvotusta, joka yleisesti liittyy tuoreeseen, tapaturmaperäiseen rustovaurioon. 

FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan olkapään oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmaa riippumattomat muutokset. FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään hoitokuluista on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 2.5.2019 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta   

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre