Tapahtumatiedot
Asiakas on ollut matkalla Nürnbergissä 23. – 29.12.2018 ja sairastunut 26.12.2018 influenssaan, jonka johdosta asiakas on päättänyt palata Suomeen seuraavana päivänä. Korvausta hoito- ja lääkekuluista sekä paluumatkan ylimääräisistä matkakuluista haettiin asiakkaan matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi influenssan hoito- ja lääkekuluja, mutta eväsi korvauksen ylimääräisten kotiinpaluukustannusten osalta. Yhtiö katsoo, että influenssaa olisi voitu hoitaa myös Saksassa, eikä kyseessä siten ole ollut matkan keskeytyminen vakavan matkasairauden aiheuttamasta pakottavasta lääketieteellisestä syystä. Yhtiö lisää, että kotiinpaluun jälkeiset kustannukset eivät ole vakuutuksesta korvattavia kuluja.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo olleensa matkalla Nürnbergissä 23. – 29.12.2018 ja sairastui 26.12.2018 vaikeaan influenssaan. Lääkäri suositteli pikaista kotiinpaluuta tai asettumista viikoksi sairaalaan Nürnbergiin. Asiakas päätti kuitenkin ostaa uudet lentoliput Suomeen 27.12.2018 illaksi. Suomessa asiakas huomasi 28.12.2018 aamuyöstä sydämessään eteisvärinää ja hän hakeutui hoitoon. Asiakkaalla todettiin flimmeri ja hänet lähetettiin jatkohoitoon. Verikokeiden tulosten perusteella asiakas siirrettiin jatkohoitoon infektiosairaalaan, jossa hänellä todettiin olevan A-virus influenssa ja hoitoa jatkettiin infektio-osastolla 3.1.2019 saakka. Asiakkaan mukaan kyseessä on lääketieteellisesti pakottavasta syystä ja vaati yhtiötä maksamaan aiemmin maksettujen kustannusten lisäksi paluumatkan ylimääräisiä kuluja junamatkasta Nürnberg – München, taksi lentokentälle Müncheniin sekä Finnairin lentoliput, yhteensä 1.328,39 euroa.
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa viittaa aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin sekä niiden perusteluihin.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018) kohdan 1 (korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) alakohdan 1.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana.
Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista ja jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Ensiapuluonteinen hoito
Matkustajavakuutuksesta korvataan lisäksi hoitokuluja vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden tai vamman äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein.
Edellä mainitusta sairauden tai vamman pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään 10 päivän ajan hoidon alkamisesta, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia, kuten esimerkiksi kotiinkuljetuskustannuksia. Sairauden tai vamman odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden tai vamman pahenemista, jonka tutkimukset ja hoito ovat kesken matkalle lähdettäessä.
Ehtojen kohdan 2.5 (Matkan keskeytyminen) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
- vakuutetun mukana matkustavan vakuutusehdoissa määritellyn lähiomaisen vakavan, äkillisen ja odottamattoman sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun vakuutusehdoissa määritellyn muun kuin mukana matkustavan lähiomaisen vakavan, äkillisin ja odottamattoman sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneen odottamattoman ja merkittävän aineellisen vahingon vuoksi
Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko matkan keskeytyminen aiheutunut vakuutusehtojen mukaisesti pakottavasti matkasairauden johdosta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan matkustajavakuutuksesta, kun alkanut matka muuttuu vakuutetun vakavan matkasairauden vuoksi. Edellytyksenä matkan keskeytymisen korvattavuudelle on vakuutusehtojen mukaan, että tällainen syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
Käsiteltävässä tapauksessa asiakas on sairastunut matkalla influenssaan ja lääkäri on suositellut joko matkustamaan Suomeen tai jäämään hoidettavaksi Saksaan. FINEn näkemyksen mukaan kyseessä ei siten tässä tapauksessa ole lääketieteellisesti arvioiden sellaisesta vakavasta matkasairaudesta, jonka perusteella asiakkaan olisi ollut välttämätöntä keskeyttää matkansa ja palata Suomeen, sillä vastaavaa hoitoa olisi ollut mahdollista saada myös Saksassa. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei myöskään käy ilmi, olisiko asiakkaan ollut mahdollista matkustaa Suomeen alkuperäisellä lennolla oltuaan ensin hoidossa Saksassa. Näin ollen FINE katsoo, että kyseessä ei ole ollut sellainen vakuutusehtojen edellyttämä lääketieteellisesti pakottavaa syy, jonka mukaan matka on keskeytynyt ja jonka mukaan ylimääräiset matkakustannukset tulisi korvata. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä siten vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Hanén Pulkki
Jaostopäällikkö Esittelijä