Tapahtumatiedot

Asiakas oli matkalla Kreikassa. Suunniteltu matka-aika oli 11.–18.5.2018. Asiakkaan hotellissa oli hometta, josta asiakas sai oireita. Toisessakin matkanjärjestäjän tarjoamassa hotellissa oli hometta, joten asiakas joutui siirtymään omakustanteisesti muuhun hotelliin. Asiakas oli yhteydessä vakuutusyhtiön hätäpalveluun 12.5.2018 kaksi kertaa. Hätäpalvelusta asiakkaalle kerrottiin, että vakuutus ei korvaa uutta hotellia. Asiakas kävi 12.5.2018 myös paikallisen sairaalan päivystyksessä.

Asiakas keskeytti matkansa ja palasi ennenaikaisesti kotiin. Asiakas haki korvausta hotellin vaihtamisesta ja paluumatkasta aiheutuneista kuluista matkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö antoi 1.11.2018 kielteisen päätöksen todeten, että allergian oireita oli ilmennyt jo ennen matkan alkamista. Koska sairauden oireita oli ilmennyt jo ennen matkaa, kyseessä ei ollut vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus eikä siten myöskään matkan keskeytyminen matkasairauden vuoksi.

Asiaa selvitettiin myös FINEn neuvonnassa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas vaatii korvausta hänelle aiheutuneista kuluista ja matkan jälkeisestä sairastamisesta. Asiakas vaatii korvausta myös vakuutusyhtiön aiheuttamasta kärsimyksestä. Lisäksi asiakas vaatii palauttamaan kaikki matkavakuutuksen maksut, koska hän on maksanut sellaisesta turvasta, jota hänellä ei ole ollut. Asiakas vaatii korvauksia viitaten mm. henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksiin.

Asiakas katsoo, että matkan keskeytyminen johtui vakavasta sairaudesta. Hän on ollut sairaana jopa kahdeksan kuukautta matkan jälkeen, eikä hän ollut sairas lähtiessään. Matkavakuutuksessa ei ollut rajoitusehtoja. Asiakas esittää kysymyksen siitä, toimiiko vakuutusyhtiö rikollisesti.

Asiakas on toimittanut 18.1.2019 päivätystä lääkärintodistuksesta otteen, jossa on todettu, että keväällä 2018 etelänmatkalla hotellissa on ollut homevaurioita ja asiakkaalle oli ilmaantunut hengenahdistusta. Asiakas korostaa lisäkirjelmissään, että hän sairastui matkalla täysin yllättäen ja odottamatta. Asiakas epäilee, että vakuutusyhtiö yrittää prosessipetosmaisesti erehdyttää tekemään hänelle epäoikeudenmukaisen päätöksen. Vakuutusyhtiö jätti hänet ilman apua jo sairastuneena, vieraassa paikassa ja yksin matkustavana. Asiakas viittaa rikoslakiin.

Asiakas on saanut anafylaktisen shokin vuonna 2014, jolloin hän on joutunut sairaalan hoitovirheen vuoksi siitepölytestistä teho-osastolle. Asiakkaalla ei ole mitään virallista diagnoosia ns. homeallergiasta. Hän on kerran aiemmin vuonna 2013 saanut oireita hotellissa, jossa hotellin ilmoituksen mukaan oli hometta.

Asiakas toteaa myös, että vakuutusyhtiö on kieltäytynyt antamasta lokitietoja ja tuo esiin tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön harjoittamaan sähköpostimarkkinointiin. Lisäksi asiakas huomauttaa FINElle, että hänellä on vakuutuksenottajana lain mukaan heikomman suoja.

Vakuutusyhtiön vastineet

Vakuutusyhtiö katsoo, että sairauden oireita on ilmennyt jo ennen matkaa ja asiakas on ollut tietoinen herkkyydestään homeelle, minkä vuoksi kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkan aikana alkanut matkasairaus. Kyseessä on olemassa olevan sairauden oireiden äkillinen paheneminen. Matkustajavakuutuksesta ei makseta korvausta henkisestä kärsimyksestä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakas on ilmoittanut vakuutusyhtiön hätäpalvelulle hakeutuneensa hoitoon samasta sairaudesta ja kokeneensa vastaavia oireita aiemmin. Lähtökohtaisesti asiasta alkuvaiheessa annettuja tietoja on pidettävä luotettavimpana.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että se ei vastaa matkanjärjestäjien tai palveluntarjoajien palveluista tai majoitusten kunnosta. Matkustajavakuutuksen tarkoitus on korvata vakuutusehdoissa mainitut vakuutustapahtumat. Puute matkanjärjestäjän tai palveluntarjoajan järjestämässä majoituksessa ei ole matkustajavakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma.

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei riita-asian kohteena olevaan asiaan liity asiakkaan mainitsema lokitietopyyntö. Asiakas on saanut tähän asiaan vakuutusyhtiöstä vastauksen ja voi halutessaan saattaa asian tietosuojavaltuutetun toimiston käsiteltäväksi.

Vakuutusmaksujen palautusta koskevaan vaatimukseen vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalla on ollut olemassa ja voimassa matkavakuutus, joka on ollut vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukainen. Vakuutuksen olemassaolosta on ilmoitettu vuosittain vakuutuskirjalla. Koska vakuutus on ollut voimassa vakuutusehtojen mukaisena, vakuutusyhtiö ei maksa vakuutetulle vaatimuksen mukaisia vakuutusmaksuja.

Sähköpostitse tehtävään markkinointiin liittyen vakuutusyhtiö on toimittanut FINElle markkinoinnista vastaavien henkilöiden ja asiakkaan välistä keskustelua.

Sopimusehdot

Matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2017 alkaen) kohdan F300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.2.2 mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.2.3 mukaan vaikka kyseessä ei ole matkasairaus, maksetaan korvausta kuitenkin hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, jos tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Vakuutusehtojen kohdan F300.4.3.3 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka on aiheutunut pakottavasti seuraavista syistä:

• vakuutetun matkasairaudesta, matkatapaturmasta tai kuolemasta tai muun kohdassa F300.4.3.4 mainitun henkilön äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.
• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta merkittävästä taloudellisesta esinevahingosta. Pakottavuus tarkoittaa sitä, että vahingon hoitaminen edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys asiakkaalle matkalla hotellin vaihtamisesta ja suunniteltua aiemmasta kotiinpaluusta aiheutuneiden kulujen sekä asiakkaan muiden vaatimusten korvattavuudesta matkustajavakuutuksen perusteella.

FINE toteaa selvyyden vuoksi, että FINE ei ratkaisusuosituksissaan arvioi, täyttääkö vakuutusyhtiön toiminta jonkin rikoslain mukaisen teon tunnusmerkistön.  FINE antaa ohjesääntönsä 5 ja 6 § mukaan ratkaisusuosituksia sille esitetyistä vakuutussuhteeseen liittyvistä, lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. FINE antaa ratkaisusuosituksensa sille toimitetun kirjallisen aineiston perusteella.

FINE arvioi tässä tapauksessa puheena olevaa riitakysymystä vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Tapaukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on kohdassa F300.4 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja näihin liittyvät rajoitukset) määritelty matkustajavakuutuksesta korvattavat vakuutustapahtumat. Vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutusehtojen mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista.

Vakuutusyhtiön hätäpalvelun 12.5.2018 asiakkaan kanssa käydyistä keskusteluista kirjattujen merkintöjen mukaan asiakas on ollut ”very sensitive to mould”, ja hän on pelännyt saavansa anafylaktisen shokin, jonka hän on kerran aiemmin saanut. Myös sairaalan 12.5.2018 päivättyyn lausuntoon on kirjattu, että asiakas saapui sairaalan päivystykseen ”reporting known allergy to mold”.

FINEn käytössä olleiden asiakirjojen mukaan asiakas on siis itse ilmoittanut vakuutusyhtiön hätäpalveluun ja sairaalaan, että hän on herkkä homeelle ja että hänellä on ollut tiedossa ollut homeallergia. Asiakas on kertomansa mukaan joutunut vaihtamaan hotellia ja palaamaan ennenaikaisesti kotiin nimenomaan hotellissa olleen homeen aiheuttaman oireilun vuoksi.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista. Asiakas on kertonut saaneensa aiemmin oireita altistuttuaan homeelle ja oireilu on myös puheena olevassa tilanteessa johtunut asiakkaan mukaan altistumisesta homeelle. Näin ollen FINE katsoo, että kyseessä ei ole ollut vakuutusehdoissa tarkoitettu matkasairaus, vaan sairaus, jonka oireita on ilmennyt ennen matkaa. Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymisen korvattavuus edellyttää alkaneen matkan muuttumista pakottavasti mm. vakuutetun matkasairaudesta johtuen. Muusta kuin vakuutusehdoissa mainitusta syystä johtuneesta matkan keskeytymisestä aiheutuneita kuluja ei korvata matkustajavakuutuksesta. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

FINEllä ei ole perusteita suosittaa korvausta myöskään muista asiakkaan vaatimista seikoista. Asiakkaan vakuutusmaksupalautusta koskevasta vaatimuksesta FINE toteaa, että asiakkaan matkavakuutus on ollut vakuutusehtojen mukaisesti voimassa, jolloin vakuutusyhtiöllä on oikeus periä vakuutuksesta maksu.

FINE toteaa lisäksi, että FINE ei valvo vakuutusyhtiöiden menettelytapoja tai niiden harjoittamaa markkinointia yleisesti. FINE toteaa, että vakuutusyhtiön sähköpostiviestinnällä ei ole ollut merkitystä tämän riita-asian arvioinnissa. FINE ei myöskään arvioi henkilötietojen luovutusta tai käsittelyä koskevia riitaisuuksia. Tältä osin asiakas voi ottaa yhteyttä Tietosuojavaltuutetun toimistoon.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Salo