Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1939) kaatui 28.7.2017 yöllä selälleen kävelykeppien päälle. Tapaturman jälkeen todettiin ensimmäisen lannenikaman painaumatyyppinen murtuma. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokulut 30.8.2017 saakka. Yhtiö on hylännyt korvaushakemuksen jatkohoidon kulujen osalta. Päätöksissään 8.6.2018 ja 20.8.218 yhtiö totesi, että nikamamurtuma on parantunut viidessä viikossa, mutta vasen lonkka on jäänyt vaivaamaan. Vasempaan lonkkaan oli laitettu proteesi maaliskuussa 2017. Magneettitutkimuksen mukaan vasemmassa lonkkanivelessä on vahva artroosilöydös, eli kulumamuutosta, joka on tapaturmasta riippumatonta lonkan sairautta. Yhtiö toteaa, että kyse on lonkkaleikkauksen jälkitilasta. Vakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian hoitokulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Asiakas vaatii hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Tapaturman jälkeen selässä todettiin 5. nikaman murtuma. Myöhemmin keskussairaalan ortopedin vastaanotolla asiakas kuuli, että 5. nikaman murtuma näyttäisi aiheuttavan hermopuristuksen. Myös fysioterapeutti oli samaa mieltä. Kipua ilmenee aina kävellessä ja istuessa. Asiakas voi kävellä vain noin kilometrin kerrallaan.
Vakuutusyhtiön päätöksen 16.9.2019 jälkeen asiakas toteaa FINElle toimittamassaan lisäkirjeessä, että lonkka on hieman parempi, mutta 5. rankanikama painuu lisää kasaan ja aiheuttaa jatkuvaa särkyä. Fysioterapiasta ei ole hyötyä. Lantiotuki auttaa vähän. Lääkäri ei tiedä syytä nikaman painumiselle. Asiakas vaatii hoitokuluja korvattavaksi jatkossakin yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoo vastauksessaan, että asiassa annetut päätökset ovat vakuutusehtojen mukaisia, eikä syytä päätösten muuttamiselle ole.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan yhtiö on 16.9.2019 tehnyt asiassa uuden päätöksen ja korvannut asiakkaalle hoitokulut 19.4.2018 saakka tapaturman selvittelykuluina. Muilta osin yhtiö on ilmoittanut aiempien päätösten jäävän voimaan.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin sairaalan päivystyksessä ensimmäisen lannenikaman painaumatyyppinen murtuma. Kliinisessä tutkimuksessa lonkkien liikkeet olivat kivuttomat, lantion vakausta testatessa ei aiheutunut kipua, ranka ei aristanut tunnustellen ja nilkkojen voimat sekä jalkojen tunnot olivat symmetriset. Kuvantamistutkimuksessa lonkan tekonivelen todettiin olevan paikoillaan, eikä luisissa rakenteissa todettu vaurioita. Lannenikaman murtuman hoidoksi määräytyi asiakkaalla jo ennestään olevien tukiliivien käyttö ja mobilisaatio.
Asiakas oli 12.4.2018 terveyskeskuslääkärin vastaanotolla selän ja vasemman pakaran ja reiden kivun, sekä jalkapohjan pistelyn johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa yleistila oli hyvä, kävely onnistui ilman keppiä. Vasemmassa lonkassa todettiin kiertoarkuutta molempiin suuntiin ja oikean lonkan kierrot olivat lievästi rajoittuneet. Radiologisesti tekonivelen todettiin olevan paikoillaan, eikä vauriolöydöksiä todettu. Ensimmäinen lannenikama todettiin hieman kasaan painuneeksi. 17.4.2018 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ensimmäisen lannenikaman vanha murtumamuutos sekä viidennen lannenikaman rasitusmuutosta. Lantion alueella ei todettu vauriolöydöksiä. 1.8.2018 on tehty röntgentutkimus, jossa on nähty ison sarvennoisen yläpuolinen irtokappale.
Karjalaisen mukaan asiakkaan vasemman lonkan alueella ei ole kuvantamistutkimuksissa todettu vaurioita. 1.8.2018 tehdyssä röntgentutkimuksessa todetut ison ja pienen sarvennoisen seudun irralliset luupalat johtuvat tekonivelleikkauksessa käytetystä lihasavauksesta ja lihaskiinnitysten rappeumanmuutoksista, eivätkä ole 28.7.2017 sattuneen tapaturman seurausta. Asiakkaan lonkan tekonivelleikkauksen jälkitilan seuranta ei ole 28.7.2017 sattuneen tapaturman johdosta tarpeen, koska alkuvaiheen tutkimuksissa ei ole todettu vaurioita tai oireistoa vasemmassa lonkassa.
Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot, sekä 12.4.2018 vastaanottokäynti ja 14.7.2018 tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti 19.4.2018, joiden perusteella ensimmäisen lannenikaman murtumaan ei liity tuoreita muutoksia ja paranemisen voidaan todeta tapahtuneen.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin, kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Vakuutusehtojen 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata tapaturmaan 28.7.2017 liittyen hoitokuluja 19.4.2018 jälkeen.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 28.7.2017, kun hän kaatunut selälleen kävelykeppien päälle. Tapaturman jälkeen asiakkaan selässä todettiin ensimmäisen lannenikaman painaumamurtuma. Tapaturman jälkeen ei todettu vasemman lonkan alueella vaurioita eikä oireita. Magneettitutkimuksessa 17.4.2018 todettiin viidennen nikaman alueella rasitusmuutosta ja 1.8.2018 tehdyssä röntgentutkimuksessa vasemman lonkan ison ja pienen sarvennoisen seudun irralliset luupalat.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan todetut ison ja pienen sarvennoisen seudun irralliset luupalat johtuvat ennen vahinkotapahtumaa suoritetussa tekonivelleikkauksessa käytetystä lihasavauksesta ja lihaskiinnitysten rappeumamuutoksista, eivätkä ne ole syy-yhteydessä 28.7.2017 sattuneeseen tapaturmaan. Asiakkaan lonkan tekonivelleikkauksen jälkitilan seuranta ei siten ole 28.7.2017 sattuneen tapaturman johdosta tarpeen. Viidennessä lannenikamassa todettu muutos on asiantuntijalausunnon mukaan rasitusperäinen, ei tapaturman seurausta.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei hoidon tarpeen 19.4.2018 jälkeen voida katsoa olevan syy-yhteydessä 28.7.2017 sattuneeseen tapaturmaan.
Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen