Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1974) on 17.12.2018 luiskahtanut alas tikkailta ja pudotessaan saanut oikealla kädellä kiinni tikkaista. Vahinkotapahtuman johdosta oikea olkapää ja ranne kipeytyivät. Asiakas hakeutui hoitoon 19.12.2018. Korvausta vahingosta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä haettiin asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta

Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle on tapaturmasta johtuen aiheutunut korkeintaan venähdystasoinen vamma olkapäähän ja korvasi päivärahaa tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä 31.1.2019 saakka. Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen tämän jälkeisten työkyvyttömyyden (päiväraha) osalta. Yhtiön mukaan kuvantamistutkimuksissa ei ole löytynyt tapaturmasta johtuvia löydöksiä. Ensikäynnillä ei ole myöskään kuvattu olkapään sijoiltaanmenoa eikä ulkoisia vamman merkkejä. Näillä perusteilla yhtiö katso1, että asiakkaalla todettua HAGL-löydöstä on pidettävä sairaus-/kulumaperäisenä muutoksena, joka ei ole vakuutuksesta korvattava. Yhtiö totesi päätöksessään lisäksi, että magneettitutkimuksessa on todettu tulehdukseen viittaavaa löydöstä, nivelrikkoa ja ahdas olkapää-oireyhtymään tulkittavissa olevaa löydöstä. Tapaturmasta oli voinut yhtiön mukaan syntyä korkeintaan venähdystasoinen vamma, jonka paranemisaika asiakkaan työn laatu huomioiden on neljä viikkoa tapahtumasta. Vakuutuksen ehtojen mukaan venähdysvammasta maksetaan korvausta enintään kuuden viikon ajalta, joten päivärahaa on korvattu 31.1.2019 saakka.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että tapaturma sattui ja hänellä on sitä varten vakuutus. Lääkäritkin totesivat, että olkapää on revennyt. Asiakas toteaa, että oli koko sairausloman ajan täysin työkyvytön ja vaatii, että vakuutuksesta maksetaan päiväraha koko työkyvyttömyysajalta eli 29.3.2019 saakka.

Yhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin ja asiassa annettuun päätökseen. Vakuutuksen ehtojen mukaan korvauksia ei makseta siltä osin, kuin vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen on katsottava oleellisesti myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattomat tekijät. Lisäksi tapaturman korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan.

Vakuutusyhtiön mukaan kuvantamistutkimuksissa ei ole löytynyt tapaturmasta johtuvia löydöksiä. Ensikäynnillä ei ole myöskään kuvattu olkapään sijoiltaanmenoa eikä ulkoisia vamman merkkejä. Näillä perusteilla yhtiö katsoo, että asiakkaalla todettua HAGL-löydöstä on pidettävä sairaus- tai kulumaperäisenä muutoksena, joka ei ole vakuutuksesta korvattava. Magneettitutkimuksessa on lisäksi todettu tulehdukseen viittaavaa löydöstä, nivelrikkoa ja ahdas olkapää -oireyhtymään tulkittavissa olevaa löydöstä. Yhtiö katsoo, että kyseessä on korkeintaan venähdystasoinen vamma, jonka osuus on tullut riittävästi korvatuksi 31.1.2019 mennessä. Työkyvyttömyys tämän jälkeiseltä ajalta aiheutuu tapaturmasta riippumattomista syistä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. 

Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että tapaturman jälkeen ensimmäinen lääkärikäyntimerkintä on päivätty 19.12.18. Ensikäyntimerkinnän mukaan olkapäässä esiintyi liike- ja lepokipua tapaturman jälkeen. Röntgentutkimuksessa ei todettu tuoreita vammamuutoksia. Olkaluun yläosan seudussa todettiin jännekalkiksi sopiva tiivistymä ja hippumaista kalkkeumaa. Magneettitutkimuksessa 3.1.2019 todettiin nivelkapselin vaurioon tai repeämään sopiva löydös (HAGL). Kiertäjäkalvosimen jänteet nähtiin jatkumon muodostavina, eikä lävistävää repeämää todettu. Ylemmän lapalihaksen jänteessä todettiin ärsytystä ja lapa-solisnivelessä nivelrikkoa.  

Kiviojan lausunnon mukaan vahinkotapahtumasta ei aiheudu työkyvyttömyyttä 31.1.2019 jälkeen. Olkapään magneettitutkimuksessa kiertäjäkalvosimen rakenteet on todettu ehjiksi. Todettu etukapselin vaurio voi Kiviojan mukaan viitata olkanivelen osittaiseen sijoiltaanmenoon tai muljahdukseen vahinkohetkellä. Muita vauriota ei ole osoitettu, joten kyseessä on venähdystyyppinen vamma.
Magneettitutkimuksessa on todettu tapaturmasta riippumaton lapa-solisnivelen nivelrikko, sekä kiertäjäkalvosinalueen kalkkikertymä pitkäaikaisen jänneärsytyksen merkkinä. Kivioja toteaa, että työkyvyttömyyden pääasiallinen syy 31.1.2019 jälkeen on ollut tuo vahinkotapahtumasta 17.12.2018 riippumaton kalkkikertymä ja sen hoito.  

Sopimusehdot

Sovellettavien tapaturmavakuutusehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)

Vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Ehtojen kohdan 2.2 (Päiväraha tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä) mukaan jos vakuutettu on ollut tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuen kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai päivittäisiä toimintojaan, maksetaan hänelle tapaturman sattuessa voimassa ollut päivärahakorvaus. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse työkyvyttömyyden (päivärahan) korvaamisesta 31.1.2019 jälkeen. 
 
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.
 
Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Lisäksi yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä äkillisestä voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
 
Selvityksen mukaan asiakas on 17.12.2018 luiskahtanut alas tikkailta ja saanut pudotessaan oikealla kädellä tikkaista kiinni. Olkapää ja ranne kipeytyivät ja asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 19.12.2018. Röntgenkuvassa todettiin tuolloin olkaluun yläosan seudussa jännekalkiksi sopiva tiivistymä ja hippumaista kalkkeumaa. Olkapään magneettitutkimuksessa 3.1.2019 todettiin nivelkapselin vaurioon (HAGL) sopiva löydös, ylemmän lapalihaksen jänteen ärsytystä ja lapa-solisnivelen nivelrikkoa. Olkapäähän tehtiin 1.3.2019 ultraääniohjauksessa kalkinmurskaus. 

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturman seurauksena on aiheutunut venähdystyyppinen vamma. Olkapään magneettitutkimuksessa todetut lapa-solisnivelen nivelrikko sekä kiertäjäkalvosinalueen kalkkikertymä ovat sairausperäisiä tiloja, eikä niillä ole yhteyttä 17.12.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Asiantuntijan mukaan tapaturmasta ei ole aiheutunut työkyvyttömyyttä 31.1.2019 jälkeen, vaan työkyvyttömyyden pääasiallinen syy 31.1.2019 jälkeen on ollut vahinkotapahtumasta riippumaton kalkkikertymä ja sen hoito.  

FINE viittaa tapahtumakuvaukseen, käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle on tapaturman 17.12.2018 seurauksena aiheutunut olkapään venähdysvamma. Asiakkaan olkapään hoidontarve ja työkyvyttömyys 31.1.2019 jälkeen on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista muutoksista olkapäässä. 

Edellä mainituilla perusteilla FINE katsoo, että tapaturman osuus asiakkaan oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 31.1.2019 mennessä eikä suosita asiassa lisäkorvausta. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
                  
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen