Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1995) on 10.12.2014 harjoitellut itsepuolustussarjaa ja tehnyt kuperkeikan olan yli. Kuperkeikassa vasen jalka jäi asiakkaan alle lukkoon ja vääntyi. 21.7.2018 asiakas on loukannut saman polven uudestaan kyykkyhyppyjä tehdessään. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on korvannut vahinkotapahtuman 10.12.2014 perusteella ensikäynnin 11.12.2014 ja vahinkotapahtuman 21.7.2018 perusteella lääkärinpalkkion 24.7.2018 ja magneettitutkimuksen 2.8.2018, mutta hylännyt korvaushakemuksen muilta osin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin. Asiakas vaatii polven hoitokuluja korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta. Polvi vahingoittui ensimmäisen kerran jo 10.12.2014 sattuneen tapaturman yhteydessä. Tämä tapaturma aiheutti vamman polveen. Lääkäri epäili tuolloin kierukkarepeämää ja suositteli magneettikuvausta, mikäli polvi olisi kipeä vielä viikon jälkeen. Kipuja ei enää seuraavalla viikolla ollut, mutta tietyt liikeradat olivat rajoittuneita ja polvi myös lukkiutui ajoittain. Tästä tapaturmasta asiakas hakee korvausta. Vahinkotapahtumassa 21.7.2018 polvi vammautui lopullisesti. Vakuutusyhtiö ei ole päätöksissään tuonut lainkaan esiin tuota 2014 sattunutta tapaturmaa.
Vakuutusyhtiö viittaa vastauksessaan asiassa annettuihin päätöksiin ja katsoo, ettei syytä päätösten muuttamiselle ole. Lisäksi yhtiö toteaa, että ilmoitettu vahinkokuvaus huomioiden 10.12.2014 sattunut tapahtuma on aiheuttanut asiakkaan vasempaan polveen korkeintaan venähdysvamman. Ensikäynnillä 11.12.2014 ei ole todettu turvotusta eikä ulkoisia vamman merkkejä. Jatkokuvantamista ei ole katsottu tarpeelliseksi, eikä asiakas yhtiölle toimitettujen tietojen perusteella ole hakeutunut jatkohoitoon polven vammojen vuoksi. Asiakkaan vammoilla ei ole syy-yhteyttä 10.12.2014 sattuneeseen tapaturmaan. 21.7.2018 asiakkaalle ei ole sattunut vakuutusehtojen määritelmän mukaista tapaturmaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 10.12.2014 jälkeisellä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä 11.12.2014 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan kävely sujui vaikeasti liikaten. Vasemman polven alueella ei ollut nähtävissä turvotusta eikä polvinivelessä nestelisää. Tunnustellen havaittiin arkuutta polven ulkopinnalla nivelraossa. Arkuus oli selkeämpi taivutettuna ja polven taivutus oli vajaa. Polvi oli vakaa. Jänteissä tai luissa ei todettu arkuutta eikä turvotusta. Lääkäri arvioi, että kyseessä on polven venähdys ja määräsi jatkohoidoksi kevyen tukisidoksen ja mobilisaation, sekä magneettitutkimuksen, mikäli oireet vielä viikon kuluttua jatkuvat.
Polven muljahdettua 21.7.2018 hypystä alas tullessa asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 24.7.2018. Kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä havaittiin hieman nestelisää. Polvilumpio ei aristanut tai rahissut. Polven ojennus oli täysi ja polven taivutus jäi 120 asteeseen. Polvi oli vakaa. Nivelkierukkatestissä todettiin ulkosivulla aristelua, mutta mikään kohta ei tunnustellen aristanut. Magneettitutkimuksessa 2.8.2018 asiakkaan vasemmassa polvessa todettiin ulomman nivelkierukan repeämä ja sen laidalla pieni kysta, sekä polvilumpion rustopinnan halkeilua ja polven sisemmässä sivusiteessä hieman turvotusta. 9.5.2018 [pitäisi olla 9.5.2019, FINEn huomio] tehdyssä tähystyksessä todettiin ulomman nivelkierukan sankarepeämä ja rakenteen hajoaminen, minkä johdosta repeämän kiinnitys ei ollut mahdollinen ja tehtiin osapoisto.
Karjalaisen mukaan asiakkaan vasemmassa polvessa todetut muutokset ovat sairausperäisiä tiloja. Asiakkaan polvessa ei vahinkotapahtuman 10.12.2014 jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ole todettu sellaisia löydöksiä, jotka viittaisivat nivelensisäiseen vaurioon, eikä oireisto ole pahentunut tai pitkittynyt seurannassa. 21.7.2018 sattunut vahinkotapahtuma on voinut aiheuttaa polveen venähdysvamman.
Karjalaisen mukaan magneettitutkimuksessa todetut polvilumpion rustorappeuma ja ulomman nivelkierukan rappeuma sankarepeämineen ja siihen liittyvä kysta ovat sairausperäisiä tiloja, eikä niillä voida todeta olevan yhteyttä kuvattuihin tapaturmiin. Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtumien johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset 11.12.2014 ja 24.7.2018, sekä 2.8.2018 tehty magneettitutkimus.
Sopimusehdot
Yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys-, tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
Tapaturman aiheuttamaksi ruumiinvammaksi katsotaan myös enintään yhden päivän aikana kehittynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on seurausta poikkeuksellisesta liikkeestä tai urheilusuorituksen yhteydessä tapahtuvasta äkillisestä voimanponnistuksesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja poikkeavan liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluna ei korvata leikkaustoimenpiteitä.
Tapaturman korvaamisen edellytyksenä on, että lääkärin hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa tapahtumasta.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata yksityistapaturmavakuutuksesta polven hoitokuluja 2.8.2018 jälkeen.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
Asiakas on 10.12.2014 harjoitellut itsepuolustussarjaa ja tehnyt kuperkeikan olan yli. Kuperkeikassa vasen jalka jäi asiakkaan alle lukkoon ja vääntyi. Asiakas hakeutui lääkäriin 11.12.2014. Vastaanotolla asiakas käveli vaikeasti liikaten. Ulkoisesti polvessa ei todettu turvotusta eikä nestelisää. Tunnustellen todettiin arkuutta polven ulkopinnalla nivelraossa ja arkuus oli selvempää taivutettaessa. Taivutusliike oli vajaa. Lääkäri arvioi, että kyseessä oli venähdysvamma. Koska asiakas oli kuvannut lukkoutumisen tunnetta, kyseessä saattoi olla myös kierukkarepeämä. Polveen asetettiin tueksi idealside ja suositeltiin magneettitutkimusta, mikäli oireilu vielä seuraavalla viikolla jatkuisi. FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten perusteella polvi ei ole tapaturman 10.12.2014 jälkeen vaatinut tämän enempää tutkimusta tai hoitoa.
Asiakas satutti vasemman polvensa uudelleen 21.7.2018 polven muljahdettua hypystä alas tullessa. Polveen tehtiin 2.8.2018 magneettitutkimus, jossa todettiin ulomman nivelkierukan repeämä, pieni kysta ulomman nivelkierukan ulkolaidalla, vähäistä halkeilua polvilumpion rustopinnalla, nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnityskohdassa hieman jänteen rappeutumaan (tendinoosiin) sopivaa muutosta sekä polven sisemmässä sivusiteessä hiukan turvotusta. Polven tähystyksessä 9.5.2019 todettiin ulomman nivelkierukan sankarepeämä. Kierukan rakenne oli hajonnut, joten kiinnityksen sijaan tehtiin osapoisto.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan vasemmasta polvesta tehdyt löydökset ovat sairausperäisiä eikä niillä voida todeta olevan yhteyttä kuvattuihin tapaturmiin.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että ensimmäisen, 10.12.2014 sattuneen tapaturman jälkeen ei ole tarvittu muuta tutkimusta ja hoitoa kuin vastaanottokäynti 11.12.2014. Tämän voidaan tulkita viittaavan siihen, että tapaturman 10.12.2014 seurauksena aiheutunut polven vamma on ollut lievä, lähinnä venähdystasoinen. Vahinkotapahtuma 21.7.2018 on selvitysten perusteella ollut lieväenerginen ja sen jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut löydökset sopivat syntyneiksi pidemmän ajan kuluessa, eivät hieman ennen magneettitutkimusta sattuneen tapaturman seurauksena. FINE katsoo, että tapaturmien osuus asiakkaan vasemman polven oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimukseen 2.8.2018 mennessä.
Edellä kerrotuilla perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen