Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt vuonna 1970) oli ilmoittanut matkavakuutusyhtiölle keskeyttäneensä Thaimaan matkansa noin kaksi viikkoa suunniteltua aikaisemmin, koska hän oli joutunut 8.1.2018 pahoinpitelyn ja ryöstön uhriksi. Asiakas oli vahinkoilmoituksen mukaan satuttanut pahoinpitelyssä päänsä ja sormensa.
Asiakas oli hakeutunut Thaimaan matkalla lääkärinhoitoon 14.1.2018. Lääkärinlausunnon mukaan asiakkaalla oli oikeassa peukalossaan haava, joka oli aiheutunut tapaturmaisesta iskusta oveen kolme päivää aikaisemmin. Diagnoosina oli tulehtunut haava, ja asiakas sai luvan lentomatkustukseen. Asiakasta suositeltiin hakeutumaan sairaalahoitoon jatkotutkimuksia varten.
Asiakas oli hakeutunut hoitoon Suomessa 16.1.2018. Sairauskertomusmerkinnän mukaan 2-3 miestä oli pahoinpidellyt ja ryöstänyt asiakkaan kadulla Thaimaassa 8.1.2018. Asiakkaan pää lyötiin maahan, jolloin hän menetti tajuntansa eikä muistanut tapahtumasta mitään. Asiakas oli oksentanut matkalla pahoinpitelyn vuoksi kerran. Asiakas oli huomannut myös oikean peukalon kipeytyneen, ja peukalossa oli vihlovaa, tykyttävää kipua. Asiakkaalla oli ollut lääkärinkäyntiä edeltävinä 2-3 päivänä päänsärkyä ja huimausta. Asiakkaan kallon luut vaikuttivat ehjiltä, eikä asiakkaalla ollut poikkeavia neurologisia oireita.
23.1.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli eläkkeellä, ja häntä koskevissa sairauskertomusmerkinnöissä oli mainintoja skitsoaffektiivisesta häiriöstä sekä alkoholiriippuvuudesta. Asiakas tupakoi noin askin päivässä. Asiakkaan peukalosta poistettiin märkivää eritettä ja kuoliossa ollutta kudosta. Asiakas oli vuodeosastolla hoidettavana 23.1.2018-26.1.2018, ja hänelle oli kirjoitettu sairauslomaa 26.1.2018-12.3.2018.
Vakuutusyhtiö oli katsonut 17.10.2018 päivätyssä korvauspäätöksessä, että asiakas oli lähtenyt matkakohteesta omaehtoisesti. Asiakkaan toimittamista lääketieteellisistä selvityksistä ei käy ilmi, että asiakkaan olisi täytynyt pakottavasti keskeyttää matkansa.
Asiakkaan valitus
Asiakas on vaatinut korvausta menetetyistä 15 matkapäivästä, lentoa varten hankitusta lääkärintodistuksesta, lentomatkasta Suomeen sekä käyttämättömistä hotellimaksuista. Asiakas on kertonut valituksessaan, että hänen päänsä haavat oli ommeltu Thaimaassa, ja sormi oli amputoitu Suomessa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, ettei tapaturmavamma ole vaatinut lääketieteellisin perustein paluuta Suomeen, vaan paluu on perustunut vakuutetun omaan päätökseen. Vakuutusyhtiö katsoo, että asianmukainen tutkimus ja hoito olisi voitu antaa myös matkakohteessa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko asiakkaan matka keskeytynyt vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla pakottavasti vakuutetun vakavan matkatapaturman vuoksi.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2017 voimaan tulleiden matkavakuutusehtojen kohdan 12.1 (Matkan keskeytymisturva) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi.
…
Keskeytymisen syyn on täytynyt ilmetä matkan alkamisen jälkeen.
Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen.
Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun
Suomeen.
Asian arviointi
Asiakas oli ilmoittanut matkavakuutusyhtiölle keskeyttäneensä Thaimaan matkansa noin kaksi viikkoa suunniteltua aikaisemmin, koska hän oli joutunut 8.1.2018 pahoinpitelyn ja ryöstön uhriksi. Asiakas oli vahinkoilmoituksen mukaan satuttanut pahoinpitelyssä päänsä ja sormensa.
Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen.
14.1.2018 päivätyn thaimaalaisen lääkärinlausunnon mukaan asiakkaalla oli oikeassa peukalossaan haava, joka oli aiheutunut tapaturmaisesta iskusta oveen kolme päivää aikaisemmin. Diagnoosina oli tulehtunut haava, ja asiakas sai luvan lentomatkustukseen. Asiakasta suositeltiin hakeutumaan sairaalahoitoon jatkotutkimuksia varten.
16.1.2018 päivätyn suomalaisen sairauskertomusmerkinnän mukaan 2-3 miestä oli pahoinpidellyt ja ryöstänyt asiakkaan kadulla Thaimaassa 8.1.2018. Asiakkaan pää lyötiin maahan, jolloin hän menetti tajuntansa eikä muistanut mitään tapahtumasta. Asiakas oli oksentanut matkalla pahoinpitelyn vuoksi kerran. Asiakas oli huomannut myös oikean peukalon kipeytyneen, ja peukalossa oli vihlovaa, tykyttävää kipua. Asiakkaalla oli ollut lääkärinkäyntiä edeltävinä 2-3 päivänä päänsärkyä ja huimausta. Asiakkaan kallon luut vaikuttivat ehjiltä, eikä asiakkaalla ollut poikkeavia neurologisia oireita.
23.1.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli eläkkeellä, ja häntä koskevissa sairauskertomusmerkinnöissä oli mainintoja skitsoaffektiivisesta häiriöstä sekä alkoholiriippuvuudesta. Asiakas tupakoi noin askin päivässä. Asiakkaan peukalosta poistettiin märkivää eritettä ja kuoliossa ollutta kudosta. Asiakas oli vuodeosastolla hoidettavana 23.1.2018-26.1.2018, ja hänelle oli kirjoitettu sairauslomaa 26.1.2018-12.3.2018.
30.1.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas oli hakeutunut hoitoon keuhkokuumeen vuoksi.
1.2.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas kertoi lyöneensä päänsä kolme viikkoa sitten ja oli tilannut pään MRI-kuvan. Asiakas halusi nyt, että hänelle suoritettaisiin pään TT- eli tietokonetomografiakuvaus. Hoitava lääkäri totesi, että asiakkaan pupillit olivat valoherkät, kävely oli sujuvaa, kasvojen sensomotoriikka oli symmetristä, ja puristusvoimat olivat vahvat. Päälaella ei näkynyt tapaturmaisia muutoksia. Lääkärin mukaan TT-kuvaukselle ei ollut aihetta.
15.2.2018 päivätyn E-lausunnon mukaan asiakkaalla oli tapaturman seurauksena selkeä vähintään lievä tai keskivaikea aivovamma, ja hänelle suositeltiin pään magneettikuvausta. 19.2.2018 päivätyn magneettikuvauslausunnon mukaan päässä ei havaittu vuotoja tai muuta ajankohtaista. Asiakkaalla oli vähäistä limakalvoturvotusta nenän sivuonteloissa ja vasemmalla korvalokerostossa.
2.3.2018 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakas tuli vastaanotolle peukalon tikkien poistoa varten.
18.4.2018 päivätyn E-lausunnon mukaan peukalon amputaatiotynkä oli alkanut tulehtua, eikä asiakas voinut käyttää sormea kivun vuoksi.
27.4.2018 päivätyn magneettikuvauslausunnon mukaan peukalossa oli amputaation jälkitila. Amputaatiotyngän ulkopuolen pehmytkudoksessa oli arpimaista tiiviyttä ja vähäistä turvotusta.
Asiakas oli asiassa esitetyn selvityksen mukaan hakeutunut matkakohteessa hoitoon sormivamman vuoksi kuusi päivää pahoinpitelyn jälkeen. Asiakas on kertonut valituksessaan, että pään haavoja oli ommeltu Thaimaassa, mutta Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu tästä toimenpiteestä laadittua lääkärinlausuntoa. Suomessa asiakas oli hakeutunut hoitoon 16.1.2018 sormen tulehduksen ja pään vammojen vuoksi. Myöhemmin asiakas oli ollut sairaalahoidossa myös keuhkokuumeen vuoksi.
Asiakirjaselvityksestä ei ilmene seikkoja, joiden perusteella Vakuutuslautakunta voisi todeta, ettei asiakas olisi saanut kohdemaassa asianmukaista hoitoa pahoinpitelyn aiheuttamiin vammoihin, tai että hänellä olisi ollut muita lääketieteellisesti pakottavia syitä keskeyttää matka hoidon järjestämiseksi Suomessa. Asiakasta hoitanut lääkäri ei ollut suosittanut paluuta Suomeen, vaan asiakas on selvityksen perusteella päättänyt palata hoidettavaksi kotimaahan oman arvionsa perusteella. Näin ollen asiassa jää selvittämättä matkan keskeytyminen pakottavista lääketieteellisistä syistä, eikä vakuutusyhtiö ole korvausvelvollinen ylimääräisistä matkakustannuksista ja muista asiakkaan vaatimista kustannuksista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi
Jäsenet:
Korpiola
Rusanen
Alinentalo-Pelttari
Hirviniemi