Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1941) on 18.2.2017 ollut hiihtämässä. Pysähtyessä tauolle asiakkaan sukset ovat liukuneet alta pois ja asiakas on kaatunut seisaaltaan oikealle kyljelleen, jonka seurauksena hän on loukannut oikean lavan, alaraajan ja lonkan jäiseen latuun. Kaatumisen yhteydessä myös asiakkaan pää kopsahti.
Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista on haettu yksityistapaturma- ja matkavakuutuksista. Vakuutusyhtiö on katsonut, että korvattavat tapaturmavammat ovat oikean lavan, alaraajan ja lonkan ruhjeet sekä oikean jalan pohjehermon vaurio, ja korvannut asiakkaalle hoitokuluja 14.12.2017 asti. Tämän jälkeen hoidon tarve ei yhtiön mukaan johdu enää tapaturmasta, vaan sairausperäisistä syistä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan hänellä todettu vasemman jalan ruusuinfektio on syy-yhteydessä tapaturmaan ja infektion diagnosoimisen viivästymisestä johtuen ruusuinfektio pääsi pahenemaan. Asiakas kertoo, ettei hän tunne itseään terveen oloiseksi raajojen osalta. Asiakas katsoo, että jatkohoito 8.12.2017 jälkeiseltä ajalta tulisi maksaa. Asiakkaan mukaan hänen tasapainonsa ei ole kunnossa nilkkahermovaurion vuoksi. Asiakas tuo esille olevansa aktiiviliikkuja, ja että hänen ikäisellään fyysistä työtä tehneellä on jo normaalisti kehossa vaurioita. Asiakas kertoo, ettei ole päässyt liikkumaan tapaturman jälkeen.
Yhtiö toteaa vastineessaan, että asiakkaalle on sattunut 18.2.2017 vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma, jolloin asiakas on loukannut oikean lavan, alaraajan ja lonkan. Yhtiö katsoo, että saatujen lääketieteellisten tietojen perusteella matkustajavakuutuksesta kuvatusta tapahtumasta korvattavaksi katsotaan asiakkaan oikean lavan sekä alaraajan ja lonkan ruhje sekä oikean jalan pohjehermon vaurio. Ruhjevammojen yhtiö katsoo paranevan muutamassa viikossa.
Yhtiö katsoo, että pohjehermon vaurio paranee hitaasti ja siitä mahdollisesti aiheutuneen haitan arviointia varten yhtiö pyytää lausunnon vamman nykytilasta.
Yhtiön mukaan vasemman alaraajan hoidon tarve 14.12.2017 jälkeiseltä ajalta on johtunut tapaturmasta riippumattomasta tilasta, eli vasemman jalan ruusuinfektiosta sekä vasemman jalan kantapään plantaarifaskiittityyppisestä kivusta ja akillesjänteen kivusta. Yhtiön mukaan asiakkaalla todetut perussairaudet, mm. diabetes ja alaraajojen lievä hermorappeuma, ovat hidastaneet osaltaan toipumista.
Yhtiö tuo lisäksi esiin, ettei asiakkaan vasemman jalan ruusuinfektion hoitokuluja voida korvata myöskään matkasairauden hoitokuluina. Asiakkaan ruusuinfektio puhkesi 21.1.2018 päivätyn sairauskertomuksen mukaan vasta marraskuussa 2017, eikä kyseessä ole näin ollen matkalla alkanut sairaus.
Yhtiö kertoo käsitelleensä vahinkoasiaa myös yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ja korvannut asiakkaalle hoitoon liittyviä matkakuluja, joita matkustajavakuutuksen perusteella ei korvata matkan jälkeen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä.
10.3.2017 vastuusairaalan erikoislääkärin vastaanottokäynnin sairauskertomustiedoissa mainitaan, että tapahtuman jälkeen asiakas on huomannut, ettei oikean nilkan nosto toimi normaalisti. Asiakas kompastuu mm. maton reunaan. Kliinisessä tutkimuksessa oikealla kantapäällä kävely ei ole onnistunut. 13.4.2017 lannerangan magneettitutkimuksessa ei todettu vaurioita, välilevyissä todettiin rappeumaa, mutta korkeudeltaan ne olivat hyvin säilyneet. Tutkimuksessa ei todettu ydinkanavan ahtaumaa eikä hermojuurten pinteitä.
21.4.2017 toisen ortopedin arviossa yleistila todettiin hyväksi. Arviossa ei todettu hermojuurikireyttä, mutta todettiin isovarpaan ojennus huonovoimaiseksi. Lisäselvitykseksi tehtiin 29.5.2017 hermoratatutkimus, jossa todettiin pohjehermon polvitaipeeseen paikantuva vaurio, jossa hermoyhteys oli hyvä ja korjaantuminen meneillään. 1.6.2017 tehdyssä ortopedin kontrollissa hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja tarvittaessa tuen käyttö.
22.8.2017 asiakas kävi työterveyslääkärin vastaanotolla vasemman kantaseudun kuormittumisen johdosta ja hoidoksi määräytyi jalkapohjan peitinkalvon ja kantajänteen kiinnitysalueiden kortisonipuuduteseospistos sekä tulehduskipulääkitys sekä 6.9.2017 ja 18.9.2017 pistokset kantajänteen sivuille. Asiakas oli 20.1.2018 - 21.1.2018 vasemman alaraajan ihonalaiskudoksen tulehdustilan johdosta osastohoitojaksolla.
Karjalaisen mukaan asiakkaalla on tapaturman jälkeen todettu pohjehermon vaurio, joka on aiheutunut kaatumisen yhteydessä tapahtuneen pohjehermon venyttymisen seurauksena. Asiakkaan vasemman kantajänteen ja jalkapohjan peitinkalvon kiinnitysten ärsytystilat ja ihonalaiskudoksen tulehdustila ovat sairausperäisiä tiloja, eikä niillä ole yhteyttä tapaturmaan 18.2.2017.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilö-ja matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014) mukaan henkilövakuutussopimuksen sisältö määräytyy vakuutuskirjan, henkilö- ja matkavakuutusehtojen ja yleisten sopimusehtojen mukaan. Vakuutuskirjaan on merkitty vakuutussopimukseen valitut vakuutukset, niiden yksilölliset tiedot kuten esimerkiksi vakuutetut, vakuutusturvan laajuus sekä vakuutuksen päättymisikä.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun tai hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtojen kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Matkustajavakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.
Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Ehtojen kohdan 1.2 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Matkustajavakuutusehtojen kohdan 1.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki-ja liikunta-elimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Matkustajavakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Matkustajavakuutusehtojen kohdan 2.2.2 mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, johtuvatko 14.12.2017 jälkeiset hoitokulut 18.2.2017 asiakkaalle sattuneesta tapaturmasta, vai onko hoidon tarve seurausta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta.
Korvauksen maksaminen yksityistapaturmavakuutuksesta tai matkatapaturmana matkustajavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 18.2.2017, kun hänen suksensa ovat liukuneet pois alta ja asiakas on kaatunut. Tapaturman seurauksena asiakas satutti oikean lavan, alaraajan ja lonkan. Myöhemmin myös vasen alaraaja on kipeytynyt ja vastaanottokäynnillä 22.8.2017 on todettu plantaarifaskiittiin eli jalkapohjan peitinkalvon kiinnitysten ärsytystilaan sekä akillestendiniittiin eli kantajänteen ärsytystilaan sopivat löydökset. Asiakas on ollut 20. ÿ 21.1.2018 sairaalahoidossa vasemman jalan ruusuinfektion eli ihonalaiskudoksen tulehdustilan vuoksi. Vakuutusyhtiö on maksanut asiakkaalle korvausta matkustaja- ja yksityistapaturmavakuutuksista 14.12.2017 saakka.
FINE viittaa käytettävissään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalääkärin lausuntoon. FINE katsoo, että vasemman jalan oireet eli plantaarifaskiitti, akillestendiniitti ja ruusuinfektio eivät johdu tapaturmasta, vaan ne ovat sairausperäisiä. Oireiden tapaturmaperäisyyttä vastaan puhuu hankitun asiantuntijalausunnon lisäksi oireiden kehittyminen viiveellä tapaturman jälkeen. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi 14.12.2017 mennessä. Tämän jälkeen hoidon tarve ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan kyse on sairausperäisistä syistä. Vasemman alaraajan oireistoa ei voida pitää myöskään matkustajavakuutuksen ehtojen mukaisena matkasairautena, koska oireet eivät ole alkaneet matkan aikana. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
FINE toteaa vielä selvyyden vuoksi, että vakuutusyhtiö on ilmoittanut käsittelevänsä tapaturmasta mahdollisesti aiheutuneen pysyvän haitan erikseen, eikä tämä ratkaisusuositus koske pysyvää haittaa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Rekonen