Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1967) joutui 17.11.2012 liikennevahinkoon. Auto törmäsi suojatietä jalkaisin ylittäneeseen A:han. Lääketieteellisessä selvityksessä A:lle kuvataan aiheutuneen vahinkotapahtumassa jalkaterän murtuma, aivovamma ja kaularangan yläosan vamma.
A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Vakuutusyhtiö maksoi hänelle korvauksen haittaluokan kuusi (6) mukaan.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hän vaatii, että korvaus maksetaan vähintään haittaluokan 14 mukaan. Toissijaisesti A vaatii korvauksen maksamista aivovamman jälkitilan osalta liikennevahinkolautakunnan vahvistaman haittaluokan kahdeksan (8) mukaan.
A:n valituksen mukaan hänelle aiheutunut pysyvä haitta muodostuu vaikeasta aivovamman jälkitilasta ja kaularankavamman jälkitilasta. Vahinkotapahtuma on ollut voimakas ja suurienerginen. Törmäyksen seurauksena A on lentänyt yli neljä metriä ja lyönyt päänsä asfalttiin. A:lle tullut aivovamma on alkuvaiheessa ollut vaikeusasteeltaan vaikea. A viittaa vahinkotapahtuman silminnäkijän kertomukseen ja hänen esittämästä lääketieteelisestä selvityksestä ilmeneviin haittaluokkamääritelmiin. Haittaluokka tulee arvioida useiden A:n tavanneiden asiantuntijoiden määritelmien perusteella, ei pelkään asiakirjamateriaaliin perustuvien lausuntojen nojalla. Lisäksi A kuvaa valituksessaan hänellä ilmenevää neuropsykologista oirekuvaa. A huomauttaa, että hänellä on yläraajojen neurologisia oireita.
Vakuutusyhtiön vastine
Ensisijaisesti vakuutusyhtiö katsoo, että Vakuutuslautakunnan tulisi jättää asia käsittelemättä. Vakuutusyhtiön mukaan sillä ei ole esitetty kaikkia tapausta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä. Ei ole myöskään tiedossa, onko liikennevahingon perusteella maksettava pysyvän haitan korvaus käsittelyssä jossain tuomioistuimessa. Jos asia on käsittelyssä oikeusprosessissa, lautakunta ei voi antaa ratkaisusuositusta. Vakuutusyhtiö katsoo, että asia tulisi lähtökohtaisesti ratkaista samalla tavalla liikennevahinkoasian kanssa, koska kriteerit haittaluokan arvioinnille ovat samat molemmissa vakuutuksissa.
Toissijaisesti vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Kysymys on ollut lievästä aivovammasta, josta on jäänyt neuropsykologista oireistoa. Alkuvaiheessa tehdyissä pään kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu mitään poikkeavaa. Aivovamma on todettu menetelmillä, jotka eivät ole yleisesti hyväksyttäviä diagnostisia menetelmiä (DTI), ja vain neuropsykologisen oireiston perusteella. Käypä hoito -suosituksen mukaan aivovammaa ei voida diagnosoida pelkän neuropsykologisen oireiston perusteella.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä B1/B2-lääkärinlausunnot 22.1.2013, 26.8.2014 ja 19.10.2015, C-lääkärinlausunnot 24.2.2016 ja 26.6.2018, E-lääkärinlausunto 4.10.2013, 2.5.2014, 19.10.2015, 23.10.2015, 9.8.2016, 24.3.2017, 9.5.2017 ja 6.11.2018 sekä vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 9.10.2014 ja 16.6.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään lähete 27.11.2012, neurologian, neuropsykologian, kuntoutuksen ja terapiahoidon sairauskertomusmerkintöjä ajalta 22.1.2013–6.11.2018.
Lautakunnan asiassa hankkimat lääketieteelliset asiantuntijalausunnot perustuvat edellä kerrottuun lääketieteelliseen selvitykseen. A on asiantuntijalausuntojen tiedoksiannon jälkeen toimittanut Vakuutuslautakunnalle C-lääkärinlausunnon 28.11.2019 sekä sairauskertomusmerkinnät 3.5.2015, 20.5.2015, 5.10.2015, 7.3.2018 ja 28.11.2019.
Lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli yöllä 17.11.2012 horjahtanut noin 30–40 km/h nopeutta ajaneen pakettiauton eteen. Hän oli kaatunut asfaltille ja lyönyt päänsä. Paikalla olijoiden mukaan vakuutettu on ollut muutaman minuutin tajuttomana. Ambulanssin tulessa paikalle tajunnan taso oli ollut GCS 13 ja se oli korjaantunut tasoon GCS 14. A on viety yliopistollisen keskussairaalan päivystyspoliklinikalle, jossa mitattu promillemäärä on ollut 1,75. Oireina on ollut huimausta ja asioiden toistelua. Pään tietokonetomografiatutkimus oli normaali. Muissa tutkimuksissa A:lla oli todettu oikean jalkaterän viidennen jalkapöydänluun murtuma, joka on hoidettu kipsihoidolla. A oli päässyt kotiin aamulla 17.11.2012. A:lla on onnettomuuden jälkeen ollut päänsärkyä, huimausta, sanojen ja numeroiden sekaisin menoa, hahmotus- ja muistihäiriöitä.
A:lle on neurologian poliklinikalla 13.12.2012 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa pään kierrot ja taivutukset olleet rajoittuneet ja niskassa ollut "tensio". Lihasvoimat, jänneheijasteet, tonus ja koordinaatiot ovat olleet symmetriset.
A:n tehtiin tammikuussa 2013 neuropsykologisilla tutkimuksilla. A:lla on aivovammaoireiden lisäksi mainittu oireena takaraivopäänsärky. Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan kiertoliikkeet ovat olleet normaalit. Taaksetaivutus on ollut rajoittunut ja niska on tunnustellen aristanut. Sairauskertomusmerkinnästä 22.1.2013 ilmenee, että A:lle on tehty magneettitutkimus ja nyt ohjelmoidaan uusi. Merkinnän mukaan A:lla on todettu subjektiivisia keskittymisen, muistin ja kielentoimintojen vaikeuksia sekä asioiden sekoittumista ja herkkää väsyvyyttä.
Neurologian sairauskertomusmerkinnän 17.4.2013 mukaan joulukuussa 2012 on tehty pään magneettikuvaus normaalilla löydöksellä. Merkinnässä kuvataan A:lla olevan muistiaukko muutaman tunnin ajan ennen tapaturmaa ja kaksi viikkoa tapaturman jälkeen. Merkinnässä A:lla kuvataan neuropsykologinen oireisto, johon kuuluu päänsärkyä lähes päivittäin, takaraivolla, kuormittavissa tilanteissa koko pää särkee. Lukeminen on vaikeutunut sekä A:lla on muistivaikeuksia verkkopankin ja hellan kanssa. Tunneherkkyys, kärsimättömyys ja väsyvyys ovat lisääntyneet. Keskittymiskyky ja aloitekyky ovat heikentyneet. A on ollut sairauslomalla vahinkohetkestä lukien. Merkinnän mukaan traktografiassa on todettu useiden ratojen huomattavat vauriot. Diagnoosimerkintänä on diffuusi aksonivaurio.
A:lle on tehty kaularangan dynaaminen magneettikuvaus 1.10.2013. Sitä koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on todettu vasemman atlantoaksiaalinivelen yliliikkuvuus, CO-C2-tasojen rotaatiorajoitus, C1-C2 sivutaivutuksessa on ollut poikkeava liikkuvuus ja vasemman alaariligamentin eli siipisiteen kohdalla kirkassignaalisuutta. Niskan vammoista on sairauskertomuksessa 27.1.2014 merkintänä, jonka mukaan A on saanut pään, niskan oikean jalan vammat. Oireeksi on kirjattu jatkuva pään ja niskan särky. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole kirjattu niskan ja kaularangan statusta.
Kaularangan osalta on E-lääkärilausunnossa 2.5.2014 kirjattu, että A on saanut vaikeaksi luokittuvan aivovamman ja niskan retkahdusvamman. Lausunnossa on todettu, että kaularangan yläosan toiminnallisessa magneettikuvauksessa on vasemman siipisiteen repeämä ja tähän liittyvä yläniskan toimintahäiriö. Kliinisestä niskahartia-alueen tutkimuksesta ei ole kirjauksia.
Neurologin antamissa E- ja B2-lääkärinlausunnossa 19.10.2015 todetaan, että vakuutetulla on ollut jatkuvaa päänsärkyä, niskaoireet, vasemman puolen kömpelyys ja vahva neuropsykologinen oireisto. Niskaoireet ovat olleet kokoaikaisia, tärinää ei kestä, veneessä ei voi olla tuulella ollenkaan. Lisäksi mainitaan niskakivut, käsikivut, lavan kivut. Lausunnossa tuodaan esille em. mainitut radiologiset löydökset. Kaularangan, niskan, kaulan tai yläraajojen kliinisestä tutkimuksesta ei mainintoja.
A on ollut fysiatrin konsultaatiossa neurologin lähettämänä 23.10.2015. Käynnillä on käyty läpi poliisiraportti, jonka mukaan A on valittanut ambulanssiraportin mukaan takaraivolla kipua. E-lääkärinlausunnossa on todettu radiologisina muutoksina edellä kerrotut magneettikuvauslöydökset. Lausunnossa todetaan, että pään magneettikuvauksessa vasen alarianivelside on erilainen eikä näy yhtenäisenä. Densin alueella on ollut nesteilyä. Fysiatrin lausunnon mukaan niskan magneettikuvauksessa niskan alueen poikkileikkeitä ei ole, joten nivelsidetilanne jää auki mutta stirkuvassa alariat näkyvät. Lausunnon mukaan A:lla magneettitutkimuksessa on todettu alaria-vamma ja C1-2 tasolla vasemmalla poikkeava liike.
Kuntoutuskertomuksessa 28.5.2016 ei ole kaularangan osalta kliinisestä tutkimuksesta kirjauksia. Aivovammasta aiheutuva haittaluokka on arvioitu olevan haittaluokkaa 14 ja kaularankavamma vähintään haittaluokkaa viisi vastaava. Kuntoutuspoliklinikan kirjauksissa 9.8.2016 on tuotu esille tuotu esille edellä kerrottu kaularangan radiologiset löydökset. Kuntoutus- aivovammapoliklinikan sairauskertomuksen 9.5.2017 mukaan A:lla on ollut kokoaikaista päänsärkyä ja niskaoireita eikä kestä tärinää. Kaularangan liikkeistä pään käännöt ovat olleet noin 30 astetta, leuka ei ole mennyt rintaan eikä taaksetaivutus ole onnistunut. Raajojen lihastonus on ollut normaali eikä tuntohäiriöissä ole ollut puolieroja.
Neurologin antaman E-lääkärinlausunnon 24.3.2017 merkintöjen mukaan A:n [aivovamman jälkitilaan liittyvä] tilanne varsin vakiintunut ja entinen. Oireisto on massiivinen ja toimintarajoitukset huomattavat. A:lla ilmenee päänsärkyä helposti. Hänellä on jatkuvat niskakivut ja -ongelmat. A:n tasapaino on heikko. Hänen liikkumisensa on vaikeaa ja kömpelöä. A:ta vaivaa jatkuva väsymys. Hän kuormittuu hetkessä. A:n muisti on heikko ja hän juuttuu asioihin. A ei saa tehtyä mitään ja on kaikessa ohjattava. Hän ei jaksa keskittyä tai lukea. A:lla on univaikeuksia.
Asiantuntijalausunto
LT Marinkovic
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa neurologian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkärin Marinkovicilta. LT Ma-rinkovic toteaa, että A:n kohdalla tajuttomuuden kesto on silminnäkijöiden arvion mukaan ollut lyhyt. Ensivaiheen GCS-pisteisiin (13–14) on vaikuttanut A:n kohdalla hänen päihtymystilansa. A:lle on vahinkotapahtuman jälkeen tehty jatkotutkimuksena nopealla aikataululla noin kuukauden kohdalla vammasta (12/2012) aivojen magneettitutkimus. Tutkimuksessa ei ole ollut osoitettavissa kallon sisäisen vamman merkkejä, eikä myöskään pieniä DAI-mikrovuoto-tyyppisiä löydöksiä. Nopealla aikataululla tehdyssä magneettitutkimuksessa DAI-tasoiseen diffuusivammaan viittaavaa ei ole ollut havaittavissa.
LT Marinkovicin antaman asiantuntijalausunnon mukaan neuropsykologisella tutkimuksella ei voida diagnosoida aivovammaa, eikä kognitiivisen oirekuvan perusteella voida myöskään määrätä alkuvaiheen aivovamman astetta. Aivovamma diagnoosi on aina kliininen. Neuropsykologisen tutkimuksen tulokset ovat tuon hetkinen osoitus potilaan kognitiivisesta taidosta, mutta näiden muutoksien alkuperä ei pystytä neuropsykologisen tutkimuksen keinoin luotettavasti erottamaan.
Tässä tapauksessa neuropsykologiseen oirekuvaan voi kuulua osittain korkeintaan lievän aivovamman jälkivaikutusta. Tässä kokonaisuudessa voidaan tunnistaa muitakin tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa kognitioon. Kaikista tavallisimmat ovat kipu, joka on klassinen tarkkavaisuuden kaappari. Henkilön kognitiiviset voimavarat voivat olla vähissä johtuen heikosta sietokyvystä, sopeutumisvaikeuksista, epäoikeudenmukaisuuden tunteista, pitkistä vakuutuskiistoista, sekä myös useasti nähdään, että lievän aivovamman oireet ovat niskaretkahdusvamman myötävaikutuksen johdosta pitkään osoitettavissa.
A:lle on tehty myös jatkodiagnostiikkana erilaisia ei-tavallisen kliiniseen käyttöön soveltuvia epäspesifisiä tutkimuksia, kuten DTI-kuvaus (traktografia) t sekä dynaaminen MRI-kuvaus. DTI-traktografia ei ole luotettavaan aivovammadiagnostiikkaan soveltuva tutkimus (Aivovammojen Käypä hoito -suositus 2017) ja näin ollen tämän tulokset eivät vaikuta arvioon. LT Marinkovicin mukaan aivovammojen Käypä hoito -suositus huomioiden A:lla ei voida osoittaa lievää vaikeampaa aivovammaa.
LT Marinkovic toteaa asiantuntijalausunnossaan, että aivovamman jälkitila on riippuvainen aivovamman alkuvaiheen tilanteesta. Jos aivovamma on alkuvaiheessa korkeintaan lievä, kuten tässä tapauksessa, aivovamman jälkitila ei voida katsoa keskivaikeaksi tai vaikeaksi, vaan ainoastaan lieväksi. Aivovamma ei ole myöskään etenevä neurologinen sairaus missään olosuhteissa. LT Marinkovic viittaa haittaluokituksen aivovammoja koskevan kohdan lievää aivovamman jälkitilaa koskevaan nimikkeeseen. Tässä tapauksessa lievän aivovamman osuutta A:n kokonaisoireistossa ei voida poissulkea. Mukana on myös niska-retkahdusvamman vaikutusta. LT Marinkovic arvioi, että alkuvaiheessa korkeintaan lievästä aivovammasta, on jäänyt ylärajoilla oleva lievän aivovamman jälkitila, josta aiheutuu haittaluokan viisi (5) mukainen pysyvä haitta.
Dosentti Pohjolainen
Vakuutuslautakunta on lisäksi pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyydet. Dosentti Pohjolaista on pyydetty lausumaan vahinkotapahtumasta aiheutuvan pysyvän haitan osalta muusta kuin aivovamman jälkitilana ilmenevästä pysyvästä haitasta. Hän ei ota lausunnossaan kantaa aivovammaan eikä siitä aiheutuneeseen haittaan ja haittaluokkaan.
Dosentti Pohjolaisen asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on todettu tapaturman 17.11.2012 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa aivovamman lisäksi oikean jalkaterän viidennen jalkapöydänluun murtuma, joka on todettu välittömästi vammapäivänä. Jalkaterämurtumasta ei ole jäänyt lääketieteellistä haittaa. A on todennäköisesti saanut 17.11.2012 kaularangan yläosan vamman. Oireina on ollut niskakipua ja tärinässä aiheutuvia oireita. A:n muita niska- ja kaulaoireita on kuvattu niukasti. Oireista takaraivopäänsärky sopii sekä aivo- että yläniskavamman aiheuttamaksi. Kliinisiä kaularangan, hartioiden ja yläraajojen tutkimuslöydöksiä on myös kirjattu niukasti. Niitä ovat ainoastaan kaularangan lieväasteiset liikerajoitukset ja tunnusteluarkuus. Yläraajojen neurologisia löydöksiä ei ole kuvattu.
Dosentti Pohjolaisen mukaan kliinisiä tutkimustuloksia enemmän on kuvattu radiologisia löydöksiä, joita ovat funktionaalisessa magneettikuvauksessa todetut CO-C2-tasojen kiertorajoitus ja C1-C2 sivutaivutuksen poikkeava liikkuvuus. Kaularangan funktionaalisen ja dynaamisen magneettikuvauksen avulla ei voida tehdä luotettavia päätelmiä trauman yhteydestä siipisiteen signaalimuutoksiin eli alarianivelsiteiden repeämään. Lääketieteellisten asiakirjatietojen perusteella arvioituna A:lle on jäänyt vahinkotapahtumasta 17.11.2012 muuna kuin aivovamman jälkitilana ilmenevänä lääketieteellisenä haittana lievä kaularangan toiminnanvajavuus, joka vastaa sosiaali- ja terveysministeriö tapaturmavakuutuslain perusteella haittaluokituksen antaman asetuksen 1649/2009 nojalla arvioituna haittaluokkaa 1 (yksi). Haittaluokituksessa kuvatuista perusteista täyttyy kaularangan liikerajoitukset. Lautakunnan hankkima neurologian alan asiantuntijalausunto huomioiden yhdistetty haittaluokka on 5 (viisi).
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu ja käsittelyratkaisu
Tapauksessa on kysymys A:lle vahinkotapahtuman 17.11.2012 perusteella muodostuneen yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavan pysyvän haitan korvauksesta.
Vakuutuslautakunta käsittelee riita-asioita osapuolten sille toimittaman kirjallisen materiaalin perusteella. Lautakunnan ratkaisusuositukset perustuvat sille esitetyn materiaalin objektiiviseen arviointiin, eikä esimerkiksi kysymystä haittaluokasta ratkaista vakuutettua hoitaneiden lääkäreiden antamien haittaluokka-arvioiden perusteella, vaan ratkaisu tehdään arvioimalla esitettyä asiakirjaselvitystä kokonaisuutena.
Tässä tapauksessa lautakunnalle ei ole toimitettu ensivaiheen sairauskertomusmerkintöjä lähetettä 27.11.2012 lukuun ottamatta. Käytettävissä oleva selvitys sisältää kuitenkin sellaisen kuvaukset vahinkotapahtumasta sekä A:n esivaiheen oireista ja hänelle tehdyistä tutkimuksista, että lautakunta katsoo voivansa luotettavasti arvioida riitakysymystä sille esitetyn selvityksen perusteella. Vakuutuslautakunta antaa asiassa ratkaisusuosituksen.
Vakuutusyhtiö vastineessaan esittänyt, että asia tulisi lähtökohtaisesti ratkaista samalla tavalla liikennevahinkoasian kanssa. A on sittemmin Vakuutuslautakunnan riidanratkaisumenettelyn kuluessa esittänyt liikennelautakunnan ratkaisusuosituksen, joka koskee saman vahinkotapahtuman perusteella maksetun pysyvän haitan korvauksen vahvistamista. Liikennevahinkolautakunnan ratkaisusuosituksella ei ole oikeusvoimavaikutusta. Vakuutuslautakunnalla ei ole myöskään tiedossa, että liikennevakuutuksesta maksettavaa korvausta koskeva asia olisi vireillä oikeudessa. Vakuutusyhtiö on kiistänyt asiassa A:n vaatimuksen suuremman korvauksen maksamisesta. Tällaisessa tilanteessa vakuutusyhtiö ei ole edellä kerrotun näkemyksen ilmaistessaan myöntänyt A:n korvausoikeutta liikennevahinkolautakunnan vahvistaman pysyvän haitan haittaluokan suuruiseksi.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormilla tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilölisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäinen päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.--
Asian arviointi
Syy-yhteys ja korvaus pysyvästä haitasta
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.
Vakuutuslautakunta arvioi ensin A:lle aivovamman jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haittaa. Tämän jälkeen tarkastellaan muun vahinkotapahtumasta aiheutuvan oireiston aiheuttamaa pysyvää haittaa. Lopuksi lautakunta ottaa kantaa yhdistettyyn haittaluokkaan.
Aivovamman jälkitila
Vakuutuslautakunta toteaa, että sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.
A joutui 17.11.2012 liikennevahinkoon. Lääketieteellisessä selvityksessä A:lle kuvataan aiheutuneen vahinkotapahtumassa jalkaterän murtuma, aivovamma ja kaularangan yläosan vamma. Vahinkotapahtumasta aivovamman osalta saadun selvityksen perusteella A menetti tajuntansa vahinkotapahtuman jälkeen lyhyeksi ajaksi. Tajunnantasoa kuvaava GCS-lukema (täysi lukema 15) oli vahinkopaikalla ensin 13 ja sitten 14. Sairauskertomusmerkinnässä 17.4.2013 A:lla on kuvattu olleen muutaman tunnin mittainen vahinkotapahtumaa edeltävä muistiaukko ja kahden viikon mittainen vahinkotapahtuman jälkeinen muistiaukko. Myöhemmin kuvataan pidempi vahinkotapahtuman jälkeinen muistiaukko. Lautakunnalla ei ole käytettävissään ensivaiheen merkintöjä A:n muistiaukon toteamisesta.
A:lle alkuvaiheessa tehdyssä pään alueen tietokonetomografiatutkimuksessa ja A:lle alle kuukauden kuluttua vahinkotapahtumasta tehdyssä pään alueen magneettitutkimuksessa ei ole tehty kallonsisäisiä tapaturmavammalöydöksiä. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että DTI-magneettitutkimus eli traktografia ei ole yksilötasolla luotettavia aivovamman diagnostiikkaan liittyviä havaintoja antava tutkimus. Lautakunta ei ole voinut tehdä tässäkään tapauksessa vammoja koskevia päätelmiä A:lle tehdyn DTI-tutkimuksen havaintojen nojalla.
A on ollut vahinkotapahtuman jälkeen lyhyesti tajuton eikä hänen GCS-lukemansa ole vahinkopaikalla ollut merkittävästi alentunut. Käytettävissä oleva selvitys jättää A:n vahinkotapahtuman jälkeisen muistiaukon epäselväksi. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lle tehdyissä diagnostisesti merkityksellisissä kuvantamistutkimuksissa ei ole tehty kallon sisäisiä vammalöydöksiä. Nämä seikat kuvaavat ensivaiheen lievää aivovammaa. Asiantuntijalausunnon mukaan A:n alkuvaiheen aivovamma on ollut vaikeusasteeltaan lieväksi luokiteltavissa oleva. Lautakunta pitää selvitettynä, että A:lle on aiheutunut 17.11.2012 sattuneessa vahinkotapahtumassa lievä aivovamma.
Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6 Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivo-vamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivo-vammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.
Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0-5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievä epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Keskivaikea aivovamman jälkitila” (haittaluokka 6-10) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Keskivaikean aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen kuvattu jääneen laaja neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy muistihäiriöitä, hidastuneisuutta vaikeuksia toiminnanohjaamisessa ja toiminnan aloittamisessa, väsyvyyttä ja kielellisiä vaikeuksia. Huomioon ottaen vahinkotapahtuman jälkeisestä ensivaiheesta ja kuvantamistutkimuksista saatu selvitys, A:lla kuvattu vaikea oireisto ei kokonaisuudessaan selity 17.11.2012 aiheutuneilla vammoilla. Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvän haitan korvausta voidaan maksaa vain siltä osin kuin jälkitila on aiheutunut vakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan aivovamman jälkitila on riippuvainen aivovamman alkuvaiheen tilanteesta. Haittaluokituksen aivoja koskevan osan mukaan aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Tämä seikka ilmenee myös haittaluokitukset eriasteisia aivovammojen jälkitiloja koskevista nimikkeistä. Lievää aivovamman jälkitilaa koskevan nimikkeen kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, kun taas keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan.
Edellä todetun mukaisesti A:lle on selvitetty aiheutunut vahinkotapahtumassa alkuvaiheen lievä aivovamma. Arvioitaessa A:lle kuvatun neuropsykologisen oireiston syy-yhteyttä vahinkotapahtumaan 17.11.2012 Vakuutuslautakunta katsoo sille asiassa esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden, että A:lle on vahinkotapahtuman aiheuttaman aivovamman perusteella jäänyt lievä aivovamman jälkitila, joka asettuu vaikeudeltaan sanotun haittaluokituksen nimikkeen yläosaan. Lautakunta katsoo aivovamman jälkitilan perusteella muodostuvan haitan olevan haittaluokka viiden (5) mukainen.
Muista vammoista aiheutuva pysyvä haitta
A on vaatinut korvausta myös kaularankavamman jälkitilasta. Vakuutuslautakunta toteaa, että lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle on vahinkotapahtumassa aiheutunut oikean jalkaterän jalkapöydänluun murtuma, mistä vammasta käytettävissä olevassa lääketieteellisessä selvityksessä ei kuvata jääneen pysyvää toiminnallista haittaa.
Vakuutuslautakunnan hankkiman fysiatrian alan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on todennäköisesti tullut vahinkotapahtumassa 17.11.2012 kaularangan yläosan vamma. Sen oireina on ollut niskakipua ja tärinässä aiheutuvia oireita. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan muita A:n niska- ja kaulaoireita on kuvattu niukasti. Oireista takaraivopäänsärky sopii sekä aivo- että yläniskavamman aiheuttamaksi. Käytettävissä olevassa selvityksessä on löydöksinä kuvattu kaularangan lieväasteiset liikerajoitukset ja tunnusteluarkuus. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kaularangan funktionaalisen ja dynaamisen magneettikuvauksen avulla ei voida tehdä luotettavia päätelmiä trauman yhteydestä siipisiteen signaalimuutoksiin eli alarianivelsiteiden repeämään.
Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen (1649/2009) kohdassa 3 (Kaularanka) kaularangan lievän toiminnanvajauksen (0-3) mukaiseen tilaan mainitaan liittyvän lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia ja lieviä yläraajan neurologisia oireita ja löydöksiä.
Asiassa A:n kaularangan alueen löydöksistä esitetyn selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on muodostunut kaularangan yläosan vamman perusteella kaularangan lievä toiminnanvajaus, joka asettuu sanotun haittaluokituksen nimikkeen alaosaan. Lautakunta katso, että A:lle on jäänyt muuna kuin aivovamman jälkitilana ilmenevänä haittana haittaluokan yksi (1) mukainen pysyvä haitta.
Yhdistetty haitta
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman 17.11.2012 seurauksena haittaluokan viisi (5) mukainen lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokan yksi (1) mukainen kaularangan lievä toiminnanvajaus. Näiden haittojen yhdistetty haittaluokka ei ylitä vakuutusyhtiön asiassa jo suorittamaa haittaluokan kuusi (6) mukaista korvausta. Lautakunta ei suosita lisäkorvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov