Tapahtumatiedot

A (s. 1990) on vakuutettuna hoitokuluja korvaavasta sairausvakuutuksesta. Hänen vakuutuksessaan on yksilölliset rajoitukset, joiden mukaan korvausta hoitokuluista ei makseta, jos niiden syynä on atooppinen ihottuma taikka allerginen nuha tai vasomotorinen nuha tai allerginen silmätulehdus 

A oli yhteydessä vakuutusyhtiöön ja tiedusteli valohoidon korvattavuutta. Vakuutusyhtiö antoi A:lle korvauspäätöksen, jonka mukaan valohoitoa ei korvata, koska kyseessä on korvauspiirin ulkopuolella rajattu fysikaaliseen hoitoon rinnastettava hoito.   

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. A kertoo, että hänellä on psoriaasi. Valohoidossa on kysymys lääkärin ihosairauteen määräämästä hoidosta, kun taas fysikaalinen hoito on fysioterapeutin antamaa kivunhoitoa esimerkiksi tuki- ja liikuntaelimistön vammoihin. 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Fysikaalinen hoito tai siihen rinnastettava hoito on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Fysikaalisessa hoidossa käytetään fysikaalisia tekijöitä, kuten esimerkiksi valoa. Valohoito rinnastuu fysikaalisen hoitoon. Valohoitoa ei ole mainittu vakuutuksesta korvattavissa hoitokuluissa. Vakuutuksesta ei sopimusehtojen mukaan korvata kuluja, joita ei ole mainittu korvattaviksi hoitokuluiksi. Siinä tapauksessa, että lautakunta katsoisi valohoidon kuuluvan vakuutuksen korvauspiiriin, vakuutusyhtiö varaa tilaisuuden arvioida lääketiellisen selvityksen nojalla sitä, onko kysymyksessä yksilöllisessä rajoitusehdossa mainitun sairauden hoitaminen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuuluvatko valohoidon antamisesta aiheutuneet kustannukset A:n sairausvakuutuksen korvauspiiriin. 

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan sairauden hoitokuluina korvataan [muun muassa] lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön suorittamien sairauden tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden kustannukset.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata [muun muassa] fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa. 

Asian arviointi

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutetun sairaanhoidon kustannuksista siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on määritelty. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluina voidaan korvata terveydenhuollon ammattihenkilön suorittamien sairauden hoitotoimenpiteiden kustannukset. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen perusteella hoitokuluina ei korvata fysikaalista hoitoa tai muuta siihen rinnastettavaa hoitoa. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseisessä rajoitusehdossa sanotut kulut rajautuvat korvauspiirin ulkopuolelle riippumatta hoidon tarpeellisuudesta tai välttämättömyydestä.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n psoriaasin hoitoon annettavassa valohoidossa on kysymys fysikaalisesta hoidosta tai muusta siihen rinnastettavavasta hoidosta. Teoksessa "Lääketieteen termit", Kustannus Oy Duodecim, 6. painos 2016, fysikaalinen hoito on määritelty fysikaalisten tekijöiden, esim. kylmyyden, lämmön, valon, sähkövirran, hieronnan ja ruumiillisen kuormituksen käyttämiseksi hoidossa. Vakuutuslautakunta on myös aikaisemmassa ratkaisukäytössään tukeutunut saman sisältöiseen fysikaalisen hoidon määrittelyyn. Mainittu määrittely koskee fysikaaliseen hoitoon kuuluvien toimenpiteiden laatua. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että psoriaasin hoitoon voidaan käyttää erilaisia ultraviolettivalohoitoja, joissa hoito toteutetaan kohdistamalla ihoon ultraviolettisäteitä joko sellaisenaan tai niin, että iho herkistetään ennen valotusta lääkityksellä. Yhteistä näille menetelmille on se, että ne perustuvat nimenomaan ultraviolettisäteilyn vaikutukseen iholla, jolloin kysymys on nimenomaisesti ja keskeisiltä osin fysikaalisen tekijän käyttämisestä hoidossa. 

Vakuutuslautakunta katsoo, että valohoidossa, tässä tapauksessa tarkemmin ottaen psoriaasin annettavassa ultraviolettivalohoidossa, on kysymys fysikaalisesta hoidosta. Kun tällainen hoito on rajattu vakioehdolla sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, on vakuutusyhtiöllä oikeus kieltäytyä korvauksen maksamisesta, vaikka hoito olisi lääkärin määräämää, terveydenhuollon ammattihenkilön suorittamaa ja hoidollisesti tarpeellista. Asian ratketessa vakioehdon nojalla tapauksessa ei ole tarvetta arvioida tilannetta A:n vakuutukseen otettujen yksilöllisten rajoitusten perusteella.  

Lopputulos

Vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki 

Jäsenet:
Helenius
Kummoinen
Sario
Sibakov