Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1954) putosi 18.4.2013 tikkailta 4 metriä. Putoamisen seurauksena asiakkaan oikean jalan kantaluuhun tuli pirstalainen murtuma. Sitä hoidettiin ensivaiheessa levykiinnityksellä ja luusiirteellä. Vuonna 2014 tehtiin alanilkkanivelen luudutus. Vuosina 2017 ja 2018 tehtiin vielä toimenpiteet kiinnitysruuvien poistamiseksi. Asiakas haki korvausta oikeaan alaraajaan jääneestä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi ensin haittaluokka 2 mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta, mutta korotti haittaluokka vastaamaan haittaluokkaa 3 asiakkaan toimittaman 2.12.2016 päivätyn lausunnon perusteella. Yhtiö katsoo, että haitta vastaa haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohtaa 2.1 Alaraajavamma. Asiakkaan oikean alaraajan tila tämän arvioperusteen perusteella vastaa kohtaa Alanilkkanivel jäykkä, hyvä asento ja haittaluokkaa kaksi (2). Asiakkaalle on tämän lisäksi korvattu haittaluokan 1 mukainen korvaus kantaluun murtumavamman jälkitilasta aiheutuneesta kivulloisuudesta. 

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo valituksessaan pudonneensa tikkailta 4 metristä, jolloin oikean jalan kantapää pirstaloitui, jonka jälkeen kantapää on leikattu kolmesti. Lääkäri oli 15.3.2019 sitä mieltä, että kantapäätä ei enää luuduteta. Asiakkaalle on kehittynyt vahinkotapahtuman seurauksena lattajalka ja hän joutuu syömään vahvoja kipulääkkeitä. Päivittäinen liikkuminen on hankalaa ja jalka kipeytyy 300 metrin kävelyn seurauksena. Asiakas katsoo, että kohtuullinen haittaluokka olisi 5. FINElle 6.5.2019 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas huomauttaa, että vakuutusyhtiön vastineessa ei ole haittaluokassa huomioitu kipua ja särkyä tai vasaravarpaisuutta sekä kipulääkkeistä vatsalle aiheutuneita ongelmia. 

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi, että asiakkaan vaatiman haittaluokka viisi (5) mukainen korvaus vastaisi sovellettavan haittaluokituksen mukaan nilkan amputaatiota, jollaisesta vammasta tai vammautumisesta ei tässä tapauksessa ole kyse. Vakuutusyhtiön mukaan haittaluokkaan viisi (5) ei myöskään voitaisi yltää, vaikka haittaa arvioitaisiin kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena – kohdan mukaisesti. Kyseisessä kohdassa lievässä toiminnanvajavuudessa (haittaluokat 0 -5) on kyse tilasta, jossa kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen lievästi rajoittunut ja apuvälineen käyttö ajoittaista. Käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaan toiminnanvajausta koskevia tiloja ole yhtiön mukaan kuvattu niin vaikea-asteisiksi, että niiden perusteella haittaluokka tulisi arvioida viideksi (5).

Lääketieteelinen selvitys

FINEllä on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 21.3.2014, 25.3.2014, 3.4.2014, 12.6.2014, 3.7.2014, 12.3.2015, 2.12.2016, 31.1.2017 ja 23.3.2017 sekä osastoseurannan sairauskertomusmerkinnät ajalta 18.4. – 3.5.2013, sairauskertomusmerkinnät 4.5.2013, 10.5.2013, 24.6.2013, 4.7.2013, 5.7.2013 16.4.2014 ja 12.3.2015 sekä terapiaseloste 30.12.2013 ja leikkauskertomukset 25.2.2013, 4.5.2018 ja 23.11.2018.

Sairauskertomusmerkinnän 18.4.2013 asiakas on ollut puhdistamassa ränniä ja tippunut noin 4 metrin korkeudelta tikapuilta oikea kantapää edellä maahan. Nilkan ja kantaluun seudussa todettiin voimakasta turvotusta, mutta ei ihorikkoja. Jalkaterän tunto ja toiminnot todettiin normaaleiksi. Radiologisesti todettiin pirstaleinen kantaluun murtuma. Osastoseurannassa hoidoksi määräytyi jalan kohoasento ja kipulääkitys. Sairauskertomusmerkinnän 19.4.2013 mukaan seuraavana yönä kehittyi elvytystila voimakkaan kipulääkityksen aiheuttaman hengitys- ja sydänpysähdyksen johdosta, sydänlihaksen vaurioita ei todettu.

Leikkauskertomuksen 25.4.2013 mukaan suoritettiin kantaluun murtuman 
levykiinnitys ja murtuma-alueelle asetettiin pankkiluusiirre. Sairauskertomusmerkinnän 3.5.2013 mukaan asiakas kotiutettiin hyvävointisena. Sairauskertomusmerkinnän 10.5.2013 mukaan leikkaushaava siistiytynyt ja kiinnityshakaset poistettiin. Sairauskertomusmerkinnän 24.6.2013 mukaan kontrollissa todettiin murtuman kiinnitysasennon säilyneen ja siirryttiin osapainovaraukseen. 

Sairauskertomusmerkinnän 4.7.2013 mukaan asiakas on saapunut päivystykseen kuumeen ja jalan turpoamisen johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin aristusta kantapään alueella ja kuumotusta sekä tulehdusarvon nousua ja tilaa hoidettiin suonensisäisesti annetulla antibiootilla. 

E-lääkärilausunnossa 3.4.2014 todettiin röntgentutkimuksessa kantaluun luutuneen ja alanilkkanivelen tuhoutuneen. Sairauskertomusmerkinnän 16.4.2014 mukaan suoritettiin alanilkkanivelen luudutus ruuvikiinnityksin ja murtuman kiinnityslevy poistettiin. E-lääkärilausunnossa 12.3.2015 kontrollissa todettiin luudutuksen onnistuneen radiologisesti. Kliinisessä tutkimuksessa alanilkkanivel todettiin täysin jäykäksi ja kivuttomaksi sekä ylänilkkanivelessä hyvä liike. 

E-lääkärinlausunnossa 31.1.2017 todetaan kävellessä ontumista sekä molemmin puolin lattajalkaisuutta, joka on hankalampi oikealla puolella. Lisäksi todetaan myös 2.-4. varpaiden vasaravarvasasentoa, nilkan ylös nosto jäävajaaksi, eikä kyykkyyn pääseminen onnistu. Röntgentutkimuksessa todetaan toisen kiinnitysruuvin kiertyneen ulospäin, mutta se ei ole tunnettavissa. E-lääkärilausunnon 23.3.2017 arviossa päädytään kyseisen kiinnitysruuvin poistoon. Kiinnitysruuvin poisto suoritettiin 4.5.2018 sekä toisen kiinnitysruuvin poisto 23.11.2018. 

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin oikean kantaluun pirstaleinen murtuma. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vamman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 Alaraajavammat nimikkeen alanilkkanivel jäykkä, hyvä asento mukaisesti ollen haittaluokka kaksi (2) hoitaneen ortopedin 12.3.2015 toteaman kliinisen tilan perusteella. 

Molemminpuolisesta lattajalkaisuudesta ja ylänilkkanivelen liikevajeesta sekä vasaravarvaskehityksestä johtuva oireisto ei Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan johdu vahinkotapahtumasta. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lopuksi, että murtuman jälkitilaan liittyy paikallista kipuoireistoa, muttei ole todettu monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, jonka perusteella yksistään arvioituna pysyvä haitta ylittäisi haittaluokan kaksi, joten vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka kolme on siten pidettävä varsin riittävänä. Haittaluokka viisi vastaa alaraajan menetystä nilkan tasosta.

Sopimusehdot

Sovellettavien tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013) kohdan 5 (Tapaturmaa koskevat korvaussäännökset) alakohdan 5.5 (Haittakorvaus) alakohdan 5.5.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmassa aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0 -20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 5.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä. 

Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi maksettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut vahinkotapahtuman 18.4.2013 johdosta. 

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmassa aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat ovat jaettu haittaluokkiin 0 -20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavan pysyvän haitan haittaluokkaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tarkasteltavasta tapaturmasta aiheutuneet vammat ja niiden perusteella muodostuva toiminnallinen haitta.  Näin ollen tapauksen arvioinnissa ei ole ratkaisevaa se, kuinka suureksi asiakkaan oikean alaraajan toiminnallinen haitta voidaan kokonaisuudessaan arvioida. Sen sijaan ratkaisevaa on se, miltä osin tämän toiminnallisen haitan voidaan katsoa muodostuvan 18.4.2013 sattuneessa vahinkotapahtumassa tulleista vammoista.

Vahinkotapahtumasta saadun selvityksen perusteella asiakas putosi 18.4.2013 tikkailta 4 metriä ja putoamisen seurauksena asiakkaan oikean jalan kantapää pirstaloitui. Kantapää on tämän jälkeen operoitu kolme kertaa. E-lääkärilausunnossa 12.3.2015 kontrollissa todettiin luudutuksen onnistuneen radiologisesti. Kliinisessä tutkimuksessa alanilkkanivel todettiin täysin jäykäksi ja kivuttomaksi sekä ylänilkkanivelessä hyvä liike. E-lääkärinlausunnossa 31.1.2017 todetaan asiakkaan ontuvan kävellessä sekä molemmin puolin lattajalkaisuutta, ollen oikealla puolella hankalampi. Lisäksi todetaan myös 2.-4. varpaiden vasaravarvasasentoa, vajaa nilkan ylös nosto, eikä kyykkyyn pääseminen onnistu. 

FINE katsoo käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että pysyvä haitta tulee asiakkaan tapauksessa määrittää Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 (Alaraajavammat) nimikkeen alanilkkanivel jäykkä, hyvä asento perusteella. Vahinkotapahtumasta 18.4.2013 aiheutuvan pysyvän haitan haittaluokka on kaksi. Asiakkaan molemminpuolisesta lattajalkaisuudesta ja ylänilkkanivelen liikevajeesta sekä vasaravarvaskehityksestä johtuva oireisto ei johdu vahinkotapahtumasta, eikä niitä voida huomioida vahinkotapahtumasta 18.4.2013 aiheutuvan pysyvän haitan korvausta määritettäessä. FINE toteaa lisäksi, että vaikka murtuman jälkitilaan kuvataan liittyvän paikallista kipuoireistoa, asiakkaalle ei ole todettu monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää (CRPS). 

Tapauksessa jää selvittämättä, että asiakkaalle olisi vahinkotapahtuman 18.4.2013 perusteella aiheutunut vakuutusyhtiön maksamaa haittaluokan kolme (3) mukaista korvausta suurempaa pysyvää haittaa. Tapauksessa ei ole perustetta lisäkorvauksen suosittamiselle.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Pulkki