Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1968) on vahinkoilmoituksen mukaan 22.4.2018 matkalla ollessaan horjahtanut katukivetyksen epätasaisuuden vuoksi, jolloin hän oli pamauttanut kädellä, jossa oli hampurilainen, kevyen iskun suuhunsa. Tässä tilanteessa hampaat löivät yhteen ja suusta kuului kevyt naksahdus. Arveli äänen johtuneen siemenestä. Asiakas jatkoi hampurilaisen syömistä, mutta huomasi pian etuhampaissa olevan sillan liikkuvan. Hän jatkoi syömistä varovasti, mutta etuhampaissa alkoi vihloa. Sillasta irtosi pari irtopalaa, jotka hän sylki hampurilaisen kanssa roskiin. Koska verta ei tullut, hän päätteli ettei tarvitse välitöntä ensiapua matkakohteessa. Kotiin palaamisen jälkeen hammaslääkärin tekemässä suun tutkimuksessa todettiin hampaiden dd 13-23 zirkonsillan irronneen. Korvausta hampaiden tutkimus- ja hoitokuluista haettiin matkavakuutuksesta.
Yhtiö totesi korvauspäätöksessään, ettei sen käyttöön toimitetuissa hoitokertomuksissa kuvata tapaturmaa. Hoitosuunnitelmassa ehdotetulla hoidolla ei ole syy-yhteyttä tapaturmaan. Hammashoitokorttimerkinnöissä 29.11.2017 on hoitoehdotuksena sillan irrotus ja uusien pilarien rakentaminen. Siltaa on yritetty irrottaa 1.12.2017. Hoitosuunnitelmassa 22.11.2018 mainitaan zirkoniasillan dd 13-23 rikkoontuneen tapaturmassa. Hoitosuunnitelmassa 28.11.2018 ehdotettu hoito ei johdu tapaturmasta 22.4.2018, vaan tarve hoitoon on ollut jo ennen tapaturmaa. Maksusitoumuspyyntö evättiin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii maksusitoumusta hoitosuunnitelman mukaiseen hammashoitoon. Asiakas viittaa hammaslääkärin lausuntoon, jonka mukaan vauriot johtuvat lähtökohtaisesti ja nimenomaisesti sattuneesta tapaturmasta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja lisävastineessaan aikaisemman kantansa. Tapaturman ensihoitokäynnin 26.4.2018 käyntimerkinnöissä ei ole mainintaa tapaturmasta eikä merkintöjä trauman aiheuttamista vaurioista ja 22.11.2018 päivätyssä lausunnossa ei myöskään ole merkintöjä trauman aiheuttamista vaurioista. Todistajanlausunnon 10.1.2019 mukaan lausunnon antajat todistavat asiakkaan näyttäneen heille 22.4.2018 juuri äsken hajonnutta siltaansa.
Hoitokorttimerkintöjen mukaan yläetualueen silta on ollut irti jo ennen tapaturmaa ajoittuneella hammaslääkärin käynnillä 19.4.2018. Merkintöjen mukaan sitä ei sementoida takaisin ja keskusteltiin hoitosuunnitelmasta. Yhtiö katsoo, että yläetualueen hampaiden hoito on ollut täysin kesken asiakkaan ilmoittaman tapaturman sattuessa 22.4.2018. Yhtiö toteaa, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä ilmoitettuun tapaturmaan. Yhtiö katsoo, ettei hoitosuunnitelmassa 28.11.2018 ehdotetulla hoidolla ei ole syy-yhteyttä 22.4.2018 sattuneeksi kuvattuun tapaturmaan. Aihetta ratkaisun muuttamiselle ei ole.
Yhtiö katsoo, että hammashoitoa ei korvata matkavakuutuksesta myöskään sairautena. Yhtiö toteaa, että ehtojen kohdan 3.3.1 mukaan korvausta ei makseta hoito- ja matkakuluista, jotka aiheutuvat hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimuksesta tai hoidosta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoislääkäri Jouko Piiroselta. Piironen on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin asiakirjoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että asiakkaalla on asiakkaan ja häntä hoitaneen hammaslääkärin yhdessä 25.3.2019 allekirjoittaman muutoksenhakuasiakirjan mukaan "Saatujen selvitysten ja asiakirjojen perusteella sekä hammaslääkärin lausunnon mukaan vauriot johtuvat lähtökohtaisesti ja nimenomaisesti sattuneesta tapaturmasta." Hoitava hammaslääkäri ei ole kuitenkaan missään vaiheessa tehnyt yksilöityä kuvausta tapaturmassa mahdollisesti tulleista vaurioista. Asiakas on käynyt hoitavan hammaslääkärin vastaanotolla neljä päivää tapaturman jälkeen, mutta hoitotietoihin ei ole merkitty mitään tietoja mahdollisesti syntyneistä vaurioista.
Piirosen mukaan yläleuan etualueen, hampaat dd 13-23 käsittävä sillan irtoaminen ei voi olla vauriona, koska silta on ilmoitettuna tapaturmahetkenä ollut jo irti. Kolme päivää ennen ilmoitettua tapaturmaa 19.4.2018 tehdyissä hoitokorttimerkinnöissä todetaan yläetualueen sillan olevan irti eikä sitä päätetty sementoida uudelleen paikalleen. Korvaushakemuksessa on mainittu, että yläleuan kuuden hampaan silta olisi tapaturman jälkeen ollut neljän hampaan mittainen, mikä viittaa siihen, että sillan runko olisi katkennut. Tästä ei kuitenkaan ole mitään merkintöjä hoitavan hammaslääkärin asiapapereissa. Sillan kanssa oli ollut isoja ongelmia viimeisenkin puolen vuoden aikana ennen ilmoitettua tapaturmaa. Silta oli irrotettu tai irronnut itsekseen sementoinnista useamman kerran. Samoin siltaa tukevissa hampaissa oli isoja ongelmia. Muun muassa vasen yläkulmahammas d. 23 oli laajasti paikattu tammikuussa 2018, mutta jo maaliskuussa todettu niin pahasti reikiintyneeksi, että se ei enää ollut pelastettavissa, vaan jouduttiin ajastaan poistamaan.
Piironen katsoo, että ilmoitetulla tapaturmahetkellä silta ei ole istunut asianmukaisesti paikallaan ja sillä ei ole ollut riittävää hammaskantoa. Silta on ollut irti. Silta ei ole ollut sementoitunakaan, joten riski hampaiden tai sillan rikkoutumiseen (katkeamiseen) on ollut hyvin suuri jo syödessä. Piirosen mukaan yläleuan etualueen hampaisto on tapaturmahetkellä ollut vaikeasti rikki sekä kiireellisen ja laajan hammashoidon tarpeessa. Ilmoitettu vammamekanismi on pienienerginen ja todennäköisesti ei olisi aiheuttanut vammoja terveeseen hampaistoon.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien vakuutusehtojen 1.1.2017 mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan hoitokulukorvausta ei makseta hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimuksesta tai hoidosta (…)
Matkustajaturvan kohdan 3.3.1 (Korvaus hoitokuluista) mukaan vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden (1) viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.
…
Matkustajaturvan ehtojen kohdan 3.3.1 (Korvaus hoitokuluista) mukaan korvausta ei makseta hoito- ja matkakuluista, jotka aiheutuvat hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimuksesta tai hoidosta (…)
Ratkaisusuositus
Matkavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta vakuutussopimuksessa määritellystä tapaturmasta tai ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana annettu hoito sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen saamisen edellytyksenä on vakuutusehdoissa tapaturmaksi määritellyn tapahtuman sattuminen, ja että korvausvaatimuksen perusteena olevan tapaturman aiheuttaman vamman voidaan todeta olevan tapaturman seurausta ja syy-yhteydessä tapaturmaan.
Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko asiakkaalle tapaturmassa 22.4.2019 vaurioituneiden yläetuhampaiden sillalle dd 12-23 suunniteltu hoito korvata vahinkotapahtumaan liittyvänä. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluja korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan. Riita koskee myös sitä tuleeko suunniteltu hoito korvata matkasairautena.
Matkasairaus:
Hampaiden dd 13-23 silta on laitettu suuhun vuonna 2015. Hammas 23 on juurihoidettu 2016 ja silta sementoitu väliaikaisesti paikoilleen ja saman vuoden joulukuussa silta on irrotettu, korjattu ja sementoitu paikoilleen. Vuonna 2017 on todettu, että yläetualueen silta heiluu, ien on voimakkaasti tulehtunut, hampaissa 12 ja 23 on kariesta ja hampaiden juuret ovat poikki. Silta on irrotettu ja hampaat 22 ja 23 on preparoitu ja tehty väliaikainen sillan sementointi. Tammikuussa 2018 hammas 22 on juurihoidettu ja hampaat 23 ja 13 on paikattu. Helmikuussa vuonna 2018 yläetualueen silta on irronnut ja se on uudelleen sementoitu ja maaliskuussa 2018 yläetualueen silta on irronnut ja hammas 23 karioitunut eikä ole pelastettavissa. Silta on sementoitu uudelleen. Hammaslääkärillä käynnillä 19.4.2018 on todettu, että yläetualueen silta on irti, ja sitä ei sementoida takaisin, ja on keskusteltu hoitosuunnitelmasta. Käynti 26.4.2018 on ollut vakuutusasioiden selvityskäynti.
FINE toteaa, että vakuutusehtojen 3.3.1 mukaan korvausta ei makseta hoito- ja matkakuluista, jotka aiheutuvat hammassairauden, hampaiden tai purentaelinten tutkimuksesta tai hoidosta. FINE katsoo, että suunniteltua hammashoitoa johtuu korvauksen ulkopuolelle rajatusta hammassairaudesta. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös kieltäytyä korvaamasta vahinkoa matkavakuutuksesta sairautena on vakuutusehtojen mukainen.
Matkatapaturma:
Vamman korvaaminen matkaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamman ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Menestyäkseen korvausvaatimuksessaan asiakkaan tulisi näyttää vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen sekä syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman välillä.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakkaalla on kolme päivää ennen vahinkotapahtumaa tehdyssä hammaslääkärin tutkimuksessa 19.4.2019 todettu yläleuan etualueen, hampaat dd 13-23 käsittävän yläetualueen sillan olevan irti eikä sitä päätetty sementoida uudelleen paikalleen. FINEn asiantuntijalääkäri Piirosen mukaan se, ettei silta ei ole ollut sementoitunakaan on ollut riski hampaiden tai sillan rikkoutumiseen tai katkeamiseen pelkästään jo syömisen yhteydessä. Yläetualueen siltaa tukevissa hampaissa on lisäksi todettu isoja ongelmia silta oli irrotettu tai irronnut itsekseen sementoinnista useamman kerran. Tapaturman ensihoitokäynnin 26.4.2018 käyntimerkinnöissä ei ole mainintaa tapaturmasta eikä merkintöjä trauman aiheuttamista vaurioista ja 22.11.2018 päivätyssä lausunnossa ei myöskään ole merkintöjä trauman aiheuttamista vaurioista. Todistajanlausunnon 10.1.2019 mukaan lausunnon antajat todistavat asiakkaan näyttäneen heille 22.4.2018 juuri äsken hajonnutta siltaansa.
Matkatapaturmavakuutuksesta voidaan korvata äkillisen, ulkoisen ja ruumiinvamman aiheuttavan tapahtuman johdosta tulleiden hammasvammojen tutkimus- ja hoitokuluja vakuutusehtojen mukaisesti. FINE toteaa olevan yleisesti tunnettua, että hampaiden katkeaminen tai muu vahingoittuminen voi aiheutua ulkoisen tapaturmanvamman seurauksena, mutta myös esimerkiksi hampaiston omista purentavoimista tai muista hampaiston kuntoon liittyvistä tekijöistä johtuen. FINEn käytettävissä olevassa selvityksessä ei ole kuvattu sellaista tapaturmavammaa tai -mekanismia, minkä takia silta olisi katkennut tai sitä, minkä takia silta olisi irronnut. Esitetyissä selvityksissä ei ole myöskään kuvattu, että asiakkaalle olisi tullut joitain muita vammoja vahinkotapahtuman 22.4.2019 yhteydessä.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo jäävän osoittamatta, että sillan irtoaminen olisi seurausta asiakasta 22.4.2019 kohdanneesta vahinkotapahtumasta. Tapauksessa jää selvittämättä, että hoitosuunnitelmassa 28.11.2018 kuvattu hoidon tarve olisi millään osin aiheutunut 22.4.2019 sattuneesta vahinkotapahtumasta. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Aarre