Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (syntynyt 1945) kolhaisi 31.3.2017 oikean jalkansa pohkeen astianpesukoneen luukkuun. Jalkaan tuli vahinkoilmoituksen mukaan aluksi vain mustelma, mutta jo viikon kuluttua mustelma aukesi haavaksi. Vahinkoilmoituksen mukaan haavan hoito pitkittyi ja oikeaan jalkaan jouduttiin tekemään ensin 27.10.2017 sääritason amputaatio ja 1.11.2017 reisitason amputaatio.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta oikean alaraajan pysyvästä haitasta. Yhtiö viittasi korvauskäsittelyssä rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden, vamman, ruumiinvian tai huimauksen aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Lisäksi se viittasi rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta. Yhtiön mukaan sairauden aiheuttamat vammat eivät kuulu vakuutusturvan piiriin. Oikean jalan amputaatioon johtanut jalkahaavauma ei johdu tapaturmasta, vaan A:n perussairauksista.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että hänelle maksetaan vahinkotapahtuman perusteella vakuutusehtojen mukainen korvaus. Syytä sille, miksi haava paheni niin, että jalka jouduttiin amputoimaan, ei löydetty. Vakuutusyhtiö ei ole perustellut, mistä A:n perussairauksista tapauksessa olisi kysymys. Aikaisemmin vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta, kun hänen vasempaan jalkaansa kohdistuneen kolhaisun seurauksena jalkaan aukesi laaja avohaava, jonka vuoksi A joutui pitkäksi aikaa sairaalaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. A:n jalan amputaatio ei ole johtunut tapaturmasta, vaan hänen perussairauksistaan. Korvauskäsittelyn yhteydessä mainittujen rajoitusehtojen lisäksi vakuutusyhtiö viittaa rajoitukseen, jonka mukaan korvausta ei makseta bakteerin tai viruksen aiheuttamasta tapaturmasta.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 3.4.2017, 10.4.2017, 26.4.2017 ja 29.5.2017, loppulausunto 28.9–14.11.2017 sekä B1-lääkärinlausunto 21.11.2017
Potilaskertomusmerkinnän 3.4.2017 mukaan A:n vasemmassa pohkeessa oli kesästä 2016 lähtien ollut haavauma, jota oli kliinisen kuvan perusteella pidetty vaskuliittina [verisuonitulehdus], vaikka koepaloissa ei ollut siihen viittaava tutkimuslöydöstä. Hoitona oli ollut Predisolon-kortisonilääke. Viimeisen kuukauden kuluessa vasemman säären haavatilanne oli mennyt parempaan suuntaan. Sen sijaan noin viikko ennen merkintää oikealle kantajänteen seutuun oli ilmaantunut molemmille puolille aristelua ja purppuraa. Tutkimuksessa todettiin oikealla kantajänteen seudulla molemmin puolin noin kahden senttimetrin läpimittaiset purppura-alueet, joissa oli tunnusteltaessa aristusta. Paikallishoidoksi tähän määräytyi Bemetson-voide samalla, kun kortisonilääkitystä vähennettiin vasemman pohkeen haavauman hoitosuunnitelman mukaisesti. Diagnoosimerkintänä oli määrittämätön ihoon rajoittuva verisuonitulehdus.
Potilaskertomusmerkinnän 10.4.2017 mukaan vakuutetun perheenjäsen kertoi puhelimitse, että oikean kantajänteen purppura-alueelle oli puhjennut pieni haava, josta oli hieman vuotoa. Hoitava lääkäri arvioi verisuonitulehduksen aktivoituneen ja kortisoniannosta nostettiin. Potilaskertomusmerkinnän 26.4.2017 mukaan kontrollissa vasemman pohkeen haavan todettiin sulkeutuneen. Oikean jalan haavan koko oli 0,6 senttimetriä kertaa 0,7 senttimetriä. Haava oli kipeytynyt sekä auennut ja sen paikallishoitoa jatkettiin. Merkinnän 29.5.2017 mukaan kontrollissa haavan koko oli 1,4 senttimetriä kertaa 1,0 senttimetriä. Haava oli erittävä ja siinä oli hieman katetta. Haavan reuna-alue oli rauhoittunut. Paikallishoitoa jatkettiin ja kortisonilääkitystä lisättiin.
Loppulausunnon 28.9.–14.11.2017 mukaan A oli ollut vuonna 2012 arviossa ihotautien poliklinikalla molempien säärien haavojen vuoksi. Haavoja oli tuolloin pidetty laskimoperäisinä ja ne olivat parantuneet konservatiivisesti. A:lla oli tuolloin ollut käytössä Marevan. A:lla oli loppulausunnon mukaan ollut 6/2016 alkaen vasemman pohkeen haavoja, joita oli pidetty kliinisesti verisuonitulehduksen aiheuttamina, mutta diagnoosi ei ollut vahvistunut patologisesti.
Syksyllä 2017 haavatilanne pahentui eikä lääkehoidolle ollut vastetta. Työdiagnoosiksi vaihdettiin tuolloin Martorellin haava. Tilanteen pahentuessa diagnoosiksi asetettiin myös Marevanin aiheuttama kumariininekroosi. Haavaan tehtiin 1.10.2017 ja 15.10.2017 puhdistustoimenpiteet. Tilan edelleen huononnuttua 27.10.2017 tehtiin sääritason amputaatio. Seurannassa tyngän alueella oli tulehdusta ja 1.11.2017 tehtiin reisitason amputaatio.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa asiantuntijalausunnossaan, että ensikäynnin [3.4.2017] yhteydessä ei ole mainintaa vahinkotapahtumasta. Viikko ennen ensikäyntiä kantajänteen molemmille puolille mainitaan ilmaantuneen aristelua ja purppuraa. Tutkimuksessa kantajänteen sivuilla todettiin purppura-alueet, joiden johdosta paikallishoito sekä seuranta käynnistyivät. A:lla oli aiemmin todettu jalkojen haavaumia. Vastaanottokäynti 3.4.2017 toteutui vasemman pohkeen haavan seurannan johdosta ja sen hoitoa jatkettiin aiemman suunnitelman mukaisesti.
Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:n alaraajan reisitason amputaatio on suoritettu vaikeaksi kehittyneen, lääkityshoidoin hallitsemattoman tulehdustilan johdosta. Tulehdustilan kehittymisen taustalla on todettu olleen vakuutetun alaraajan verenkierron heikentyminen ja mahdolliset lääkityksestä aiheutuneet kudosmuutokset. A:n mahdollista oikean jalan kolhua on pidettävä käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella lieväasteisena eikä myöhemmin kehittynyttä oikean alaraajan haavaumaa ja sitä seurannutta hoitoihin reagoimatonta tulehdustilaa voida pitää siitä aiheutuvana.
Tutkimusten ja hoitojen yhteydessä A:n alaraajojen haavaumien kehittymisen syynä todettiin olevan perussairaudet, valtimoverenkierron heikentyminen ja käytetty verenohennuslääkitys, joka lopetettiin ja vaihdettiin.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean alaraajan reisitason amputaatiosta aiheutuva toiminnallinen haitta korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Määritelmät) alakohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.
Vakuutusehtojen kohdan 5.1 (Määritelmät) alakohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.
Vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) alakohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.
Vakuutusehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) alakohdan 5.2.2 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän hallan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Vakuutusehtojen kohdan 6.0 (Vakuutusturvan rajoitukset) alakohdan 6.1 mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden, vamman, ruumiinvian tai huimauksen aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.
Vakuutusehtojen kohdan 6.0 (Vakuutusturvan rajoitukset) alakohdan 6.2 mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 6.0 (Vakuutusturvan rajoitukset) alakohdan 6.3 mukaan korvausta ei makseta bakteerin tai viruksen aiheuttamasta tapaturmasta.
Asian arviointi
A:n vakuutuksesta voidaan korvata tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä käsillä olevassa yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.
A:n valituksessa on vedottu siihen, että vakuutusyhtiö on aikaisemmin maksanut A:lle korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta vastaavan kaltaisen, vasempaan alaraajaan kohdistuneen vahinkotapahtuman perusteella. Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön toistuva ja varaukseton korvauskäytäntö voi muodostaa vakuutusyhtiön ja asiakkaan välille vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavan sopimuksen vakuutuksen korvauspiirin tulkinnasta. Sen sijaan yksittäisellä korvausratkaisulla ei ole lähtökohtaisesti vaikutusta vakuutussopimuksen myöhempään tulkintaan. Saatu selvitys huomioiden A:n aikaisemman yksittäisen vahinkotapahtuman korvausratkaisulla ei ole vaikutusta tämän tapauksen korvattavuuden arviointiin. Vakuutuslautakunta arvioi tätä riita-asiaa vakuutuksen vakioehtojen perusteella.
Vahinkoilmoituksen mukaan A kolhaisi oikean jalkansa pohkeen astiapesukoneen luukkuun 31.3.2017. Vahinkoilmoituksessa mainitaan, että aluksi jalkaan tuli vain mustelma. A hakeutui lääkäriin 3.4.2017. Kysymyksessä oli aikaisemmin sovittu kontrolli vasemman pohkeen haavauman hoidossa. Tutkimuksessa A:lla kuvattiin olleen oikealla kantajänteen seudulla molemmin puoliset purppura-alueet. Soittoaikaa 10.4.2017 koskevan merkinnän mukaan purppura-alueilla oli puhjennut haava, jonka tila sittemmin paheni.
Huhtikuun alun 2017 potilaskertomusmerkinnöissä ei mainita oikeaan alaraajaan kohdistunutta vahinkotapahtumaa. Käytettävissä oleva selvitys huomioiden Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että vahinkoilmoituksessa kuvattu oikeaan pohkeeseen kohdistunut isku on ollut vammamekanismiltaan vähäinen.
Vahinkoilmoituksessa kuvatun 31.3.2017 sattuneen vahinkotapahtuman ja oikean kantajänteen seudun oireiden välillä on olemassa ajallinen yhteys. Lääketieteellisestä selvityksestä kuitenkin ilmenee, että A:lla on ollut molempien säärien haavoja jo vuonna 2012. Hänellä on ollut käytössään Marevan-lääkitys ja kesäkuusta 2016 lukien A:lla kuvataan olleen vasemman pohkeen haavoja, joita on hoidettu ja tutkittu edelleen myös maalis-huhtikuussa 2017. Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on ollut ulkoisista tapaturmatekijöistä riippumaton taipumus alaraajojen haavaumien muodostumiseen.
Vakuutuslautakunnan hankkiman lääketieteellisen asiantuntijalausunnon mukaan A:n alaraajojen haavaumien kehittymisen syynä on todettu olleen perussairaudet, valtimoverenkierron heikentyminen ja käytetty verenohennuslääkitys (Marevan). Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle huhtikuussa 2017 kehittynyttä oikean alaraajan haavaumaa ja sitä seurannutta hoitoihin reagoimatonta tulehdustilaa ei voida pitää vahinkotapahtumasta 31.3.2017 saatu kuvaus huomioiden kyseisestä vahinkotapahtumasta aiheutuneena.
A:lle 31.3.2017 sattuneen vahinkotapahtuman ja hänen oikean alaraajansa oireiden ilmenemisen välisen ajallisen yhteyden perusteella ei yksin voida todeta, että tapaturman ja A:n reisitason amputaatioon johtaneen oireiston ja sen etenemisen välillä vallitsisi syy-yhteys. Alkuvaiheen lääketieteellisissä selvityksissä kuvaamattoman ja lieväasteisen vahinkotapahtuman sekä A:n aikaisemmasta alaraajojen haavojen sairaudenkulusta saadun selvityksen huomioiden Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä, että vahinkotapahtuman 31.3.2017 ja oikean alaraajan huhtikuun 2017 alusta lukien kehittyneen oireiston välillä vallitsisi syy-yhteys.
Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta katsoo, että A:n oikean alaraajan haavautuminen ja sääritason amputaatioon johtanut tila eivät ole syy-yhteydessä 31.3.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta maksaa pysyvän haitan korvausta A:n oikean alaraajan jälkitilan johdosta. Syy-yhteyden jäädessä osoittamatta lautakunta ei käsittele vakuutusyhtiön asiassa mainitsemien rajoitusehtojen soveltuvuutta tapaukseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Helenius
Rahijärvi
Sario