Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1946) oli ollut 1.9.2014 rannassa nostamassa venettä ja liukastui rantakiviin loukaten selän, oikean jalan ja nilkan. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön mukaan lääkäriasiakirjojen ja tapahtumakuvauksen perusteella kyseessä on ollut ruhjevamma, josta ei jää pysyvää haittaa. Yhtiön mukaan asiakirjoissa ei kuvata mitään murtumia, sijoiltaanmenoja tai sisäelinvammoja, vaan sen sijaan lääkäriasiakirjoissa kuvataan useita sairauksia ja kovia kipuja, joista ei vakuutuksen perusteella voi saada korvausta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman 1.9.2014 jälkeisiä sairaskertomustietoja ei ole käytettävissä. Asiakas on hakeutunut hoitoon terveyskeskukseen 9.6.2015 vasemman polven viikon kestäneen kivun johdosta, mikä on alkanut autoa korjatessa. Käynnin yhteydessä ei mainita kyseisestä vahinkotapahtumaa eikä oireistoa tai löydöksiä oikean alaraajan ja selän taholta kuvata. Terveyskeskuslääkärin tekstissä 19.12.2018 mainitaan, että asiakkaan selkä on kipeytynyt venettä maille vetäessä syyskuussa 2014. Vuonna 2018 on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu rappeumaa, mutta ei hermorakenteiden pinnetiloja. Ortopedin arviossa 1.2.2019 asiakas on kävellyt ontuen ja varoen. Selän taivutukset ovat olleet huonot ja selkä ja lonkka tunnustellen arat. Hermojuurikireyttä ei ole todettu, heijasteet ovat olleet vaimeat ja isovarvasvoimat normaalit.
Karjalainen katsoo, ettei tapaturman 1.9.2014 seurauksena ole aiheutunut asiakkaalle korvattavaa pysyvää haittaa. Tuolloin tapahtuneista lanneselän ja alaraajan kipeytymisestä ei voida todeta aiheutuneen myöhempää tutkimusten tai hoidon tarvetta ja niiden osalta paranemisen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta tapahtuneen muutaman viikon kuluessa tapaturmasta, useita kuukausia ennen 9.6.2015 tapahtunutta hoitoon hakeutumista. Selän ja alaraajan nykyoireisto johtuu todennäköisesti magneettitutkimuksessa todetuista lanneselän rappeumista ja lonkan nivelrikkokehityksestä. Kuvatulla tapaturmamekanismilla lannerangan, lantion tai alaraajan vaurioiden synty ei ole mahdollinen eikä sellaisia ole todettu. Jos kyseisten tukielinten alueelle syntyy tapaturman yhteydessä merkittävä vamma, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys, mikä johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien tapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 – 31.12.2015) kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta.
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 6 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturma aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määritellään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 -20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapahtumasta aiheutuneen vamman perusteella.
Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava.
Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle aiheutunut pysyvää haittaa vahinkotapahtuman 1.9.2014 seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturma aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä. Näyttötaakka syy-yhteydestä on korvausta hakevalla eli asiakkaalla.
Selvityksen mukaan asiakas on ollut 1.9.2014 rannassa nostamassa venettä ja liukastui rantakiviin loukaten selkänsä, oikean jalkansa ja nilkan. Asiakas hakeutui hoitoon terveyskeskukseen 9.6.2015 vasemman polven viikon kestäneen kivun johdosta. Käynnin yhteydessä ei mainita vahinkotapahtumaa eikä oireistoa tai löydöksiä oikean alaraajan ja selän taholta kuvata. Terveyskeskuslääkärin tekstin 19.12.2018 mukaan asiakkaalle on vuonna 2018 tehty selän magneettitutkimus, jossa on todettu rappeumaperäisiä muutoksia.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalle ei voida todeta aiheutuneen korvattavaa pysyvää haittaa. Esitetyistä lanneselän ja alaraajan kipeytymisistä ei voida todeta aiheutuvan myöhempää tutkimusten eikä hoidon tarvetta ja niiden osalta paranemisen voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan todeta tapahtuneen muutaman viikon kuluessa vahinkotapahtumasta, useita kuukausia ennen 9.6.2015 hoitoon hakeutumista. Asiakkaan nykyiset selkä- ja alaraajaoireet liittyvät rappeumamuutoksiin.
Ottaen huomioon pitkän viiveen hoitoon hakeutumisessa sekä käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon FINE toteaa, että asiakkaalla ei ole tapaturman jälkeen todettu lanneselän ja alaraajan vaurioita, jotka sopisivat tapaturman aiheuttamiksi ja selittäisivät pitkittyneen oireilun. Näin ollen FINE katsoo, ettei asiakkaalle ole tapaturman seurauksena jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINE suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki